学校名称(盖章): 年级 班 人数: 填表时间: 年 月 日序号1234567101112131415161718192021222324252627282930审核人: 填表人: 联系电话: 电子邮箱:说明:1、此表一式两份,学校医保局各一份。2、备注栏主要注明低保或重残人员。
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