编制说明
为了在山西中南部铁路通道范围内统一标准、规范铁路工程建设管理，根据铁道部及太原铁路局有关文件和标准，本着采用现行、最新的原则，收集整理了本套铁路工程建设用表格：
1.“铁程检表”依据《铁路建设项目竣工验收交接办法》（铁建设[2008]23号）、《铁路建设项目竣工文件编制移交办法》（铁道部办档[2002]8号）、（铁建设[2003]127号）颁布的铁路工程施工质量验收标准、太原铁路局企业标准Q/TT46-2006《建设项目文件编制归档标准》，采用“铁程检04～46表”。 “铁程检01～03、47表”取消，纳入“工程质量验收表”中。详见“‘铁程检表’与‘工程质量验收表’对照表”。
2. “工程质量验收表”依据（铁建设[2003]127号）颁布的铁路工程施工质量验收标准，采用“检验批质量验收记录、分项工程质量验收记录、分部工程质量验收记录、单位工程质量验收记录、单位工程质量控制资料核查记录、单位工程实体质量和主要功能核查记录、单位工程观感质量检查记录、施工现场质量管理检查记录”。
3.“质统表”依据《铁路建设项目竣工验收交接办法》（铁建设[2008]23号）、《铁路建设项目竣工文件编制移交办法》（铁道部办档[2002]8号）、太原铁路局企业标准Q/TT46-2006《建设项目文件编制归档标准》、《铁路工程试验表格》（铁建设函[2009]27号），在48个“质统表”中采用27个，有21个失效，由《铁路工程试验表格》（铁建设函[2009]27号）中的有关“铁建试报”和“铁建试录”表替代，详见“ 原质量保证资料表格（试验报告、记录）与新《铁路工程试验表格》（铁建设函[2009]27号）对照表”。
4.“建交表” 依据《铁路建设项目竣工验收交接办法》（铁建设[2008]23号）、《铁路建设项目竣工文件编制移交办法》（铁道部办档[2002]8号）、《铁路建设项目竣工建设用地验收交接办法》（铁运[2008]158号）、太原铁路局企业标准Q/TT46-2006《建设项目文件编制归档标准》，采用“建交表1～28（6、7、27除外）”，原“建交-6、7、27表”由“地验交-4、5、7表”替代，在“地验交表”中使用。详见“‘建交表’与‘地验交表’对照表”。
5.“地验交表”依据《铁路建设项目竣工建设用地验收交接办法》（铁运[2008]158
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号），采用“地验交1～8表”。
6.“决算附表” 依据《铁路建设项目竣工验收交接办法》（铁建设[2008]23号）、《铁路建设项目竣工文件编制移交办法》（铁道部办档[2002]8号）、太原铁路局企业标准Q/TT46-2006《建设项目文件编制归档标准》，采用“决算附表一～四”。
7.“铁验表” 依据《铁路建设项目竣工验收交接办法》（铁建设[2008]23号）、《铁路建设项目竣工文件编制移交办法》（铁道部办档[2002]8号）、太原铁路局企业标准Q/TT46-2006《建设项目文件编制归档标准》，采用“铁验表1～7表”。
8.“试验用表”执行《铁路工程试验表格》（铁建设函[2009]27号）规定的“铁建试报”、“铁建试录”和“铁建试通管”表格，只列出目录，不再提供格式。
9.“开工报告”依据《铁路建设项目管理指南（试行）》、《太原铁路局项目管理机构基本管理办法》、《铁路建设工程监理规范》（TB10402-2007），采用“TA2工程开工报审表”；“竣工验收报告”根据现状仍使用传统格式。
10.根据铁道部《铁路建设项目管理指南（试行）》、《太原铁路局项目管理机构基本管理办法》，在征地拆迁、开工审批、验工计价、设计变更工作中，采用“建协”、“地验交”等与其有关的表格。
11.“施工工序过程记录表”属于原始记录，有的作为质量验收和隐蔽工程检查的支持性记录附在其后，有的作为追溯性资料时待查询，因此要根据工程实际沿用传统表格，不再统一提供格式。
本套铁路工程建设用表格未包含监理用表，铁路工程监理用表应按现行《铁路建设工程监理规范》（TB10402-2007）版本使用。
使用中如有新文件或新标准颁布，应按新颁布的文件或标准执行。
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“铁程检表”与“工程质量验收表”对照表
铁 程 检 表 铁程检-1 铁程检-2 铁程检-3 * 铁程检-4 * 铁程检-47 分项工程质量检验评定表 分部工程质量检验评定表 工程质量检验评定统计表 ××年度全优工程审核表 单位工程质量检验评定表 铁建设（2003）127号与铁建设（2005）160号发布的“验收标准” 工 程 质 量 验 收 表 分项工程质量验收记录 分部工程质量验收记录 / / 单位工程质量验收记录 注：A. 未标 * 号者，铁程检-1、2、47失效，分别由“分项工程质量验收记录、分部工程质量验收记录、单位工程质量验收记录”替代，归“工程质量验收表”中使用。 B. 标有 * 号者说明 1.“铁程检-4 ××年度全优工程审核表”废除； 2.“铁程检-3工程质量检验评定统计表”继续使用，修改编号为“铁程检-4”。
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原质量保证资料表格（试验报告、记录）与新《铁路工程试验表格》（铁建设函[2009]27号）对照表
原质量保证资料表格 质统-14 质统-17 质统-18 质统-20 质统-21 质统-22 质统-23 质统-24 质统-25 质统-26 质统-27 质统-28 质统-29 质统-30 质统-31 质统-32 质统-33 质统-34 质统-35 质统-42 质统-47
《铁路工程试验表格》（铁建设函[2009]27号） 铁建试录-037、071 铁建试报-02 铁建试报-03 铁建试报-78 铁建试报-48 铁建试报-47 混凝土施工配料通知单、砂浆施工配料通知单 细骨料试验报告 粗骨料试验报告 防水材料试验报告 钢筋焊接接头试验报告 钢筋试验报告 混凝土、砂浆施工配料单 细骨料试验报告 粗骨料试验报告 防水卷材试验报告 钢筋焊接试验报告 钢筋试验报告 钢筋（原材、焊接）试验报告 水泥试验报告 混凝土、砂浆检查试件压强试验报告 混凝土试件抗压强度试验报告 砂浆试件抗压强度试验报告 回弹法评定混凝土抗压强度试验报告 砖试验报告 混凝土抗渗试验报告 钢（板、型）材机械性能试验报告 钢丝试验报告 混凝土、砂浆配合比选定报告 沥青试验报告 集料试验记录表 标准击实试验记录 钢结构焊接试验记录 铁建试报-46、47、48 钢材化学分析试验报告、钢筋试验报告、钢筋焊接接头试验报告 铁建试报-01 铁建试报-14、34 铁建试报-14 铁建试报-34 铁建试报-26 铁建试报-83 铁建试报-20 铁建试报-42 铁建试报-51 铁建试报-13、33 铁建试报-73 铁建试录-004～016 铁建试录-145 铁建试录-092、098 - 4 -
水泥试验报告 混凝土试件抗压强度试验报告、砂浆检查试件抗压强度试验报告 混凝土试件抗压强度试验报告 砂浆检查试件抗压强度试验报告 回弹法评定混凝土强度检测报告 烧结普通砖试验报告 混凝土抗渗性能试验报告 金属材料机械性能试验报告 预应力混凝土用钢丝试验报告 混凝土配合比选定报告、砂浆配合比选定报告 沥青试验报告 细骨料试验记录、粗骨料试验记录、混凝土用骨料碱活性试验记录、轻骨料试验记录 击实试验记录 金属材料焊接接头机械性能试验记录、钢筋焊接接头试验记录
“建交表”与“地验交表”对照表
建 交 表 建交-5 * 建交-6 建交-7 建交-27 建交-28 * / 统一里程与施工里程对照表 铁路建设用地、青苗及拆迁建筑物补偿费清册 铁路用地界桩表 铁路建设项目用地、拆迁及各种补偿全部完结结案表 铁路建设补充耕地及交纳开垦费清册 / 地验交-6 * 地验交-4 地验交-5 地验交-7 / 地验交-8 * 地 验 交 表 统一里程与施工里程对照表 铁路建设项目征地、拆迁补偿费清册 铁路用地界桩表 铁路建设项目竣工建设用地结案表 / 国有土地使用证清册 注：A. 未标 * 号者，建交-6、7、27将不在“建交表”中使用，由地验交-4、5、7取代在“地验交表”中使用。 B. 标有 * 号者作如下说明 1.“统一里程与施工里程对照表”在“建交表”和“地验交表”中均保留使用。 2.“建交-28 铁路建设补充耕地及交纳开垦费清册”没有对应的“地验交表”，保留在“建交表”中。 3.“建交表”中没有对应“地验交-8 国有土地使用证清册”的内容。
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总 目 录
铁 程 检 表 ........................................................................................................................ - 1 - 工程质量验收表 ................................................................................................................ - 52 - 质 统 表 ........................................................................................................................ - 63 - 建 交 表 ............................................................................................................................ - 96 - 地 验 交 表 ......................................................................................................................... 126 决 算 附 表 ......................................................................................................................... 137 铁 验 表 ............................................................................................................................... 145 试 验 表 ............................................................................................................................... 155 开工报告、竣工验收报告用表 ........................................................................................... 165 征地拆迁、开工报告审批、验工计价、变更设计用表 ................................................... 170
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铁程 检
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表
说 明
“铁程检表”依据《铁路建设项目竣工验收交接办法》（铁建设[2008]23号）、《铁路建设项目竣工文件编制移交办法》（铁道部办档[2002]8号）、（铁建设[2003]127号）颁布的铁路工程施工质量验收标准、太原铁路局企业标准Q/TT46-2006《建设项目文件编制归档标准》，采用“铁程检04～46表”。 “铁程检01～03、47表”取消，纳入“工程质量验收表”中。详见“‘铁程检表’与‘工程质量验收表’对照表”。
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目 录
一、一般工程检查证
1.铁程检-04 工程质量检验评定统计表 ················································· 5 2.铁程检-05 路基基底 ······································································ 6 3.铁程检-06 水源井 ········································································· 7 4.铁程检-07 铺轨前路基完成情况 ······················································· 8 5.铁程检-07附 路基高程及宽度实测与设计对照表 ································· 9 6.铁程检-08 给（排）水管路安装及水压试验情况表 ······························ 10 7.铁程检-09 桥梁涵洞基础坑完成情况表 ············································· 11 8.铁程检-10 沉井沉箱封底前完成情况表 ············································· 12 9.铁程检-11 桥梁墩台中线、水平、跨度情况表 ···································· 13 10.铁程检-12 钢筋混凝土桥梁架设前墩台顶帽及梁部尺寸表 ··················· 14 11.铁程检-13 桥梁架设情况 ······························································ 15 12.铁程检-14 钢筋布置表 ································································· 16 13.铁程检-15 隧道衬砌厚度、防水层及背后填塞表 ······························· 17 14.铁程检-15附 复合衬砌初期支护检查 ·············································· 18 15.铁程检-16 建筑物防水层及泄水设备表 ············································ 19 16.铁程检-17 房屋或其他建筑物工程地基表 ········································· 20 17.铁程检-18 地下电缆埋设情况 ························································ 21 18.铁程检-19 通信电线路回线测定表 ·················································· 22 19.铁程检-20 地线的埋设情况表 ························································ 23 20.铁程检-21 通信电缆电气特性表 ····················································· 24 21.铁程检-22 主变压器安装技术检查证 ··············································· 25 22.铁程检-23A 牵引变压器安装技术检查证（一） ································ 26 23.铁程检-23B 牵引变压器安装技术检查证（二） ································ 27 二、特大桥及复杂桥梁检查证
24.铁程检-24 明挖基础基坑检查表 ····················································· 28 25.铁程检-25 打桩基础基坑检查表 ····················································· 29 26.铁程检-26 钻孔桩基础基坑检查表 ·················································· 30
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27.铁程检-27 管桩基础基坑检查表 ····················································· 31 28.铁程检-28 钢筋安装检查表 ··························································· 32 29.铁程检-29 模板安装检查表 ··························································· 33 30.铁程检-30 滑动模板施工前检查表 ·················································· 34 31.铁程检-31 钢梁支座压浆前检查表 ·················································· 35 32.铁程检-32 预应力钢筋混凝土梁架设检查表······································ 36 33.铁程检-33 钻孔桩孔内灌注水下混凝土前检查表 ······························· 37 34.铁程检-34 筑岛沉井刃脚灌注混凝土前检查······································ 38 35.铁程检-35 沉井接高检查表 ··························································· 39 36.铁程检-36 沉井基础封底前检查表 ·················································· 40 37.铁程检-37 钢围令制造、拼装检查表 ··············································· 41 38.铁程检-38 钢围令下沉检查表 ························································ 42 39.铁程检-39 先张法预应力钢筋混凝土管柱制造验收表 ························· 43 40.铁程检-40 底节钢沉井制造及拼装检查表 ········································· 44 41.铁程检-41 浮运钢沉井起吊下水前检查表 ········································· 45 42.铁程检-42 浮运钢沉井接高检查表 ·················································· 46 三、设备安装检查证
43.铁程检-43 设备开箱检查证 ··························································· 47 44.铁程检-44 设备安装检查证 ··························································· 48 45.铁程检-45 设备基础隐蔽工程检查证 ··············································· 49 46.铁程检-46 信集闭设备基础检查证 ·················································· 50 四、工程检查证附图
47.铁程检-附图 工程检查证附图 ························································ 51
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山西中南铁路工程项目
工程质量检验评定统计表 施工单位: 年 季 编号:铁程检-04 工程质量检验评定 工程编号 工程名称 单位工程 总数(个) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 路 基 桥 梁 隧 道 涵洞及渡槽 线上工程 站场及设备 电 力 电力牵引供电 通 信 信 号 给排水 房 建 优良数 优良率 分部工程 总数(个) 优良数 优良率 总数(个) 分项工程 优良数 优良率 一次检查不合格数(个) 优良率(％) 合格率 （％） 施工单位负责人: 填报人: 年 月 日
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-05
检查路基基底 (检查路堤陡坡地基地下水泄水处理、路基在淤泥涌泉或水塘上的基底处理及填石路堤高填方的基底处理等) 工程名称 工程地点 自 至 一段原地面及地质情况以及处理 方法如下： 经检查认为: 决定: 附件 1. 主管工程师: 年 月 日 2. 施工负责人: 年 月 日 3. 检查工程师: 年 月 日 监理工程师: 年 月 日
施工单位 检查日期 年 月 日 - 6 -
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-06
检 查 水 源 井 工程名称 工程地点 施工单位 检查日期 年 月 日 水源井用途为 ,检查结果如下： 1.井的口径及构造情况: 。 2.井管深度为 米,钻井孔径为 米,其深度为 米,井筒刃口标高 为 米。 3.施工时发现的地质及地下水情况： 。 4.井管种类及其总长度： 。 5.进水管安装位置、种类及长度： 。 6.吸水管底阀之机能： 。 7.井管外侧填塞物之种类及数量： 。 8.井底填塞情况： 。 9.涌水实验:静水位： 。 动水位： 。 涌水量： 。 10.水质分析及化验： 。 根据以上检查认为： 主管工程师: 年 月 日 施工负责人: 年 月 日 检查工程师: 年 月 日 监理工程师: 年 月 日
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-07
检查铺轨前路基完成情况 铁路线名 预算编号 工程名称 施工单位 工程地点 检查日期 年 月 日 1.路基面设计宽度 米,其出入如下: (1)在直线上出入 mm至 mm。延长 km。 (2)在曲线上出入 mm至 mm。延长 km。 2.路基面路肩及平整情况 。 3.路基边坡情况(坡度、坡面平整情况) 。 4.边沟、天沟及其他泄水设备的情况 。 5.修筑路基的施工方法 。 6.路基压实情况 。 7.纵断面修整后与设计的出入(沉落计算在内)不超出 cm。 8.取土坑情况 。 9.弃土坑情况 。 10.其他情况 。 决定: 附件:路基水平及宽度实测与设计对照表 主管工程师: 年 月 日 检查工程师: 年 月 日 施工负责人: 年 月 日 监理工程师: 年 月 日
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路基高程及宽度实测与设计对照表（ 道）
编号: 铁程检-07附 路基设计宽路基实测误差路肩设计路肩实测误差(m) 度(cm) 宽度(cm) (cm) 标高(m) 标高(m) 检测断面里程 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 主管工程师： 施工负责人： 检查工程师： 监理工程师： 年 月 日
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-08 检查给排水管路安装及水压试验等情况 工程名称 工程地点 施工单位 检查日期 年 月 日 管路种类 管路长度 米, 管径 毫米。接头用 填塞,检查结果如下: 1.管路自 至 一段基础种类为 ,基础深度 米, 基底地质及地下水情况： 2.管路的排列情况： 3.管路的接头情况： 4.管路的固定装置情况： 5.水管配件性能的检查结果为: 制水阀： 排气阀： 排泥设备： 排水栓： 其他配件： 6.水压试验结果为: 工作压力 (千帕),试验时压力为 (千帕),试验结果为 (千帕),压力降至 (千帕)时所需时间为 分钟,管路泄水情况 , 根据以上检查认为 决定: 主管工程师 检查工程师 施工负责人 监理工程师
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-09
检查桥梁涵洞基础坑完成情况 工程名称 工程地点 种类及跨度： ；河流名称： (墩台编号) 工程基坑检查结果如下: 1.基坑挖至标高 米。 2.坑底土壤为 ,根据钻探(试挖)之结果,此土壤在坑底下尚有 米, 再下为 层。 3.地下最低水位 米,坑中水在 年 月 日开始排水时标高为 米,排水措施 。 4.打入基底木桩(钢筋混凝土桩)断面 cm,共 根,桩顶截断处标高 m。 5.打入木(钢)板桩围堰断面 cm,长度 m,围堰顶部标高 m,并打入直径 cm之导桩,长度 m,打入平均深度为 m,排水 ,依据基底土质及条件其允许应力为 千帕,计算最大压力:由于主力所发生者为 千帕,由于主力及附加力所发生者为 千帕,以及 。 决定 ： 附件:打桩记录 主管工程师 检查工程师 施工负责人 监理工程师 施工单位 检查日期 年 月 日
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-10
检查沉井沉箱封底前完成情况 铁路线别 工程名称 工程地点 种类及跨度 河流名称 (墩台编号) 工程基础沉井(箱)检查结果如下: 1.于 年 月 日开始下沉,刃口最初标高 m,于 年 月 日沉妥,其下土层为 层,刃口标高为 m。 2.此项土层对主力之承压力可定为 千帕,计算最大压力:由于主力所发生者为 千帕,由于主力及附加力所发生者为 千帕。 3.为检定事先进行之调查资料,曾进行试挖(或钻探),低于刃口深达 m,并发现 4.依据横向及纵向中线,于沉井(箱)内进行水平测量的结果为: 上游刃口标高 m,顺水流左侧刃口标高 m。 下游刃口标高 m,顺水流右侧刃口标高 m。 5.设计要求襟边尺寸为 m,由于沉井(箱)位置偏斜,将来襟边尺寸应为: 上游为 m,顺水流左侧为 m,下游 m,顺水流右侧为 m。 经以上检查认为 决定： 主管工程师 检查工程师
预 算 号 施工单位 检查日期 年 月 日 施工负责人 监理工程师 - 12 -
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-11
检查桥梁墩台中线、水平跨度情况 工程名称 工程地点 施工单位 检查日期 年 月 日 墩台中线 墩台支承垫石水平标 高 墩台跨度 决 定 附 件 主管工程师 检查工程师 施工负责人 监理工程师
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工 程 检 查 证 编号:铁程检-12
检查钢筋混凝土桥梁架设前墩台顶帽及梁部尺寸情况 工程名称 工程地点 施工单位 检查日期 年 月 日 架设钢筋混凝土桥梁 孔 米 1.经检查各部尺寸如下: 净左 空 右 梁左 墩跨 右 台支左 部座 分 水右 平 支左 座 宽 右 桥梁左 梁长 右 部梁左 分 宽 右 计算伸 左 缩 缝 右 第1孔 第2孔 第3孔 第4孔 第5孔 第6孔 第7孔 第8孔 2.钢筋混凝土桥梁出厂验收合格证情况: 根据以上检查认为: 主管工程师 施工负责人 检查工程师 监理工程师 附注：1.本表适用于8m以上桥梁。 2. 净空系指墩与墩中心距或墩中心与台胸墙间距离。 3. 墩台部分由处主管工程师填写,监理签证后,转铺轨架桥队主管工程师填写桥梁部分,再由铺架监理工程师签证。 4. 本表一式两份,铺轨架桥队及监理各一份。
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-13
检查桥梁架设情况 工程名称 工程地点 线路情况 R= 施工单位 检查日期 i= ‰ 类型及孔跨 年 月 日 本桥于 年 月 日开始架设至 年 月 日架设完,经检查结果如下: 1.架桥中线及梁缝情况(见桥梁底平面示意图) 2.桥台(墩)支座间是否平贴 3.支座所用垫片材料层数及其厚度 4.梁身有无损坏,及其部位补救措施 5.本桥固定端在 方向。 6.其它情况 根据以上情况认为: 附件:桥梁底平面示意图; 梁、支座出厂合格证编号; 各墩台架梁记录表。 主管工程师 检查工程师 施工负责人 监理工程师
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-14
检查钢筋布置情况 工程名称 工程地点 结构名称 施工单位 检查日期 钢筋部位 年 月 日 1. 钢筋的数量、直径、弯折情况 2. 钢筋的布置 3. 钢筋与钢箍的联接 4. 钢箍的布置 5. 活动支座处的钢筋布置 6. 固定支座处的钢筋布置 7. 灌注混凝土时钢筋不致移动的保证 8. 钢筋的除锈 9. 铅丝的规格 10. 模板、垫砖的情况 11. 钢筋搭接及焊接情况 12. 钢筋实验情况 13. 其他情况 决定： 主管工程师 检查工程师 施工负责人 监理工程师
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-15 检查隧道衬砌厚度防水层及背后填塞 工程名称 工程地点 施工单位 检查日期 年 月 日 检查里程自 至 1. 地质情况 2. 渗水情况 3. 边墙厚度与设计规定 4. 拱圈厚度与设计规定 5. 仰拱厚度与设计规定 6. 各部位侵入净空情况 7. 拱圈边墙背后及泄水孔口的填塞情况 8. 防水层种类及施工情况 9. 塌方、超挖数量、原因及回填情况 10. 其他情况 决定： 主管工程师 检查工程师 施工负责人 监理工程师
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检—15附
复合衬砌初期支护检查 铁路线别 预 算 号 工程名称 施工单位 工程地点 检查日期 年 月 日 检查里程自 至 1、 锚杆类型及钢筋数量： 2、 钢筋网格布置及钢筋规格： 3、 喷射混凝土厚度： 4、 格栅钢架钢材规格焊接情况： 5、 格栅钢架数量： 6、 其它情况： 决定 附件：检查锚、喷、网、支护位置断面图 主管工程师： 施工负责人： 检查工程师： 监理工程师： 年 月 日
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-16 检查建筑物防水层及泄水设备 工程名称 工程地点 结构名称 施工单位 检查日期 防水层部位 年 月 日 防水层的种类系 基层处理情况 其设置情况为 泄水设备固定方法及设置情况 决定： 主管工程师 检查工程师 施工负责人 监理工程师
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-17
检查房屋或其他建筑物工程地基 工程名称 工程地点 施工单位 检查日期 年 月 日 自 至 部分地基检查结果如下: 1. 地基挖至标高为 2. 基底土壤情况为 3. 地下水标高为检查基坑底下 米的承载力为 千帕,系用办法求出的。 4. 土壤夯实系用(夯入碎石卵石或其他方法) 5. 根据研究基础坑底及其下深 米的土壤情况及建筑物的压力等决定基础标高为 米,并指定基础顶按设计需要标高为 米。 6. 施工中应注意事项 附件: 1. 基坑平面及断面图 2. 土壤断面图 主管工程师 检查工程师 施工负责人 监理工程师
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-18
检查地下电缆的埋设情况 工程名称 工程地点 施工单位 检查日期 年 月 日 电缆用途 自 至 共长 米；检查结果如下: 1. 埋设深度 2. 土质情况 有无浸蚀性 3. 防护情况 4. 穿过轨道下防护方法 5. 接头及弯曲处的处理 6. 始端备用量 7. 终端备用量 根据以上检查认为 决定： 主管工程师 检查工程师 施工负责人 监理工程师
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-19
检查通信电线路回线测定 工程名称 工程地点 进行回线测验其结果如下: 一、导线电阻 环线电阻测验值 回线名称 (Ω) 施工单位 检查日期 年 月 日 测验值与计算值差比(％) 导线电阻不平衡 (差数) 二.绝缘电阻(MΩ) 回线名称 ①②二线间 ①②线不平衡％ 电缆心线间电缆 心线与铝皮间 由于以上认为： 主管工程师 检查工程师 施工负责人 监理工程师
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-20
检查地线的埋设情况 工程名称 工程地点 使用种类 用 检查及试验结果如下: 1. 深度 2. 土质 3. 埋设地线使用 尺寸形状 引出线焊接情况 4. 电气抵抗测验结果 欧姆 5. 露出地面部分做何种处理 根据以上检查认为 主管工程师 检查工程师 施工负责人 监理工程师 施工单位 检查日期 年 月 日 注:电话所用的地线埋设前须每处检查;电报、闭塞机及避雷用的地线可择重要的及土质不良的地段检查之。
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工 程 检 查 证 编号: 铁程检-21
检查通信电缆电器特性 工程名称 工程地点 施工单位 检查日期 年 月 日 测试区段 至 亘长 公里,电缆型号 电缆用途 测试结果(测试值) 一. 直流特性: 1.小同轴 ,内导体直流电阻≤ Ω;外导体直流电阻≤ Ω;内外导体绝缘电阻≥ MΩ,内外导体间电气绝缘强度≥ V(二分钟)。外导体间电气绝缘强度≥ V(二分钟)。 2.对称回线组环路电阻≤ Ω;回线不平衡≤ Ω。 芯线间及芯需对地间绝缘电阻≥ MΩ。 二. 交流特性 1.同轴对站端波阻抗 Ω(脉冲测试):任意两同轴对间近端串音衰耗≥ db(bokHz),远端串音防卫度≥ db(bokHz), 任意同轴对(主串)与任一回线对(被串)近端串音衰耗≥ db( ～ kHz),远端串音防卫度≥ db( ～ kHz)。 2.对称电缆任意高频线对间近端串音衰耗≥ db( ～ kHz), 远端串音防卫度≥ db( ～ kHz), 3.对称电缆防任意低频线对间近端串音衰耗≥ db(800 Hz),远端串音防卫度≥ db(800 Hz), 任意低频线对对地不平衡≥ db(800 Hz)。 根据以上结果,认为: 主管工程师 检查工程师 施工负责人 监理工程师
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主变压器安装技术检查证 安装地点 规 格 制 造 厂 出 厂 号 定额出力 阻 抗 ％ 油 量 套管形式 安装地点 施工日期 类 型 额定电压 周 波 数 极 性 器身重量 制 造 日 额定电流 相 数 冷却方法 全 重 抽 头 电 压 变压器油规格 编号: 铁程检-22 年 月 日 设备开箱时的检查: 设备表面检查的结果: 套管部分: 外壳部分: 其它附件: 设备内部检查: 日期: 温度: 气候: 湿度: ％ 起至时间: 铁心外露起至时间平均: 现场施工人员:负责人: 工作人员: 内部检查情况纪录: 散热器:阀门灵活,箭头方向正确,无漏油现象 瓦斯继电器安装情况: 冷却风扇安装情况: 铁心接地情况: 铁心螺丝紧固情况及绝缘电阻测定: 变压器顶盖向瓦斯继电器方向升高的坡度为1.5％,实测 ％。 主管工程师 检查工程师 施工负责人 监理工程师
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牵引变压器安装技术检查证(一) 编号: 铁程检-23A 安装地点 规 格 制 造 厂 出厂序号 额定频率 额定容量 阻抗电压 短路损耗 总 重 抽头电压 器身检查： 日 期 起至时间 检查负责人 气候温度 器身外露时间 工 作 人 员 相对湿度 ％ 产品名称 制造年月 冷却方法 额定电压 空载电流 油 重 绝缘油规格 型 号 相 数 额定电流 空载损耗 器 身 重 套管形式 施工日期 年 月 日 兆帕 联接组标号 充氮运输的变压器在安装前其氮气压力表压力 内部检查记录: 铁芯有无移位 各部螺栓是否紧固 穿芯螺栓对夹铁绝缘电阻 绝缘摇表型号 MΩ 线圈绝缘是否完整 引出线绝缘完好否 穿芯螺栓对铁芯绝缘电阻 铁芯有无多点移位 电压切换装置检查结果 MΩ MΩ 铁芯对夹铁绝缘电阻 规 格 有载调压切换装置的安装: (安装负责人 ) 传动机构固 定是否牢靠 联锁动作是 否正确 主管工程师 检查工程师 操作是否 良 好 传动机构固 定是否牢靠 切换装置工作顺序是 否符合出厂记录 操作是否灵活 施工负责人 监理工程师
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牵引变压器安装技术检查证(二) 编号: 铁程检-23B 冷却装置的安装 阀门是否灵活 储油柜的安装 安装前是否清洗 充油套管的安装 油位指示是否正常 气体继电器的安装 安装前是否经检验整定 安全气道的安装 安装前内壁是否清拭干净 净油器和呼吸器的安装 净油器安装位置是否正确 温度计的安装 安装的温度计是否经过检验 胶囊是否完整无损 箭头方向是否正确 安装负责人 有无渗油现象 安装负责人 有无漏气现象 安装负责人 有无渗油现象 安装负责人 顶端上标志箭头是否指向储油柜 安装负责人 隔膜是否完整 安装负责人 吸湿剂干燥否 安装负责人 信号接点动作正确否 密封良好否 变压器顶盖上的温度计座内是否注入变压器油 变压器顶盖向气体继电器方向的升高坡度是否符厂家规定 备注: 主管工程师 检查工程师 施工负责人 监理工程师
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明挖基础基坑检查证 编号: 铁程检-24 明挖基础基坑检查证 大桥第 号墩(台) 本桥墩(台)基坑于 年 月 日开挖,于 年 月 日完工, 检查情况如下: 1.原地面标高 米。 2.坑底标高 米(坑底设计标高为 米)。 3.坑底土壤为 ,根据钻探、试挖结果,此种土在坑底下尚有 米, 其下为 土层,深为 米。 4.地下水最低水位为 米。 5.开始排水时坑中的水位标高为 。 6.基坑中心里程为 米,较设计值± 毫米。 7.根据设计图采用 板桩围堰,断面为 平方厘米,长度为 米,围堰桩尖最高标高为 米,桩顶最低标高为 米,并打入直径 厘米的导桩,长度为 米。 8.排水设备及排水时情况 9.根据基坑底的土质及地层情况,符合设计要求否 。 根据以上资料,同意灌注承台基础混凝土。 附件:1.承台模板检查证 2.承台钢筋检查证 3.坑底标高不在同一平面时须附各标高示意图 主管工程师 检查工程师
施工负责人 监理工程师 - 28 -
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打桩基础基坑检查证 编号: 铁程检-25 大桥第 号墩(台) 本桥墩(台)于 年 月 日开始打桩,于 年 月 日打完,并于 年 月 日检查打桩基坑结果如下: 1.根据检查原始记录及汇总表整理结果,本基坑共打桩 根,总延长 米,平均入土深度 米,(由地面或河床起至桩尖的实际长度),其中第 号桩最短入土 米,第 号桩最长入土 米,基坑中心里程为 米,较设计值± 毫米,未达到设计要求而补桩 根。 2.所挖基底标高 米,平土夯实至标高 米,基底已(未)夯填碎石厚度 厘米,坑底土壤为 ,根据钻探资料基坑底以下该层土壤深度为 米,桩尖处土壤为 ,桩尖下该层深度为 • 其下层土壤为 ,深度 米(必要时附桩基展开面图)。 3.按照设计本墩(台)桩基,结合钻探资料,打桩记录,•复打记录以及垂直或水平静载试验的判断,认为基桩的承载力合乎设计要求。 4.各基桩平面位置的偏移如附基桩平面位置图所示,经过核算后,仍能达到设计要求。 5.桩头埋入承台中,按设计要求在标高 米处切断桩头,桩头钢筋与承台基础混凝土锚固方法认为合格。 6.按设计图在标高 米处承台钢筋网已绑扎完毕,质量合格。 7.管桩内由标高 米至标高 米填充 级混凝土,由标高 米至标高 米填砂。 根据以上资料,同意灌注承台基础混凝土。 附件:1.基坑平面及基桩平面位置图 2.打桩记录及汇总表 3.本基坑内基桩静载试验记录及检测报告 4.承台模板检查证及钢筋检查证 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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钻孔桩基础基坑检查证 编号: 铁程检- 26 大桥第 号墩(台) 本桥墩(台)于 年 月 日开始钻孔,于 年 月 日钻完,并于 年 月 日检查钻孔桩基坑结果如下: 1. 根据检查原始记录及汇总表整理结果,本基坑共钻Φ 米钻孔灌注桩 根总延长 米,平均钻孔深 米,(由承台底算起至钻孔底的实际长度), 其中 第 号桩最短入土 米,第 号桩最长入土 米,基坑中心里程 米,较设计值± 毫米,钻孔桩数和钻孔平均深度均符合设计要求。 2.钻孔桩内已安放钢筋笼及填充 级水下混凝土,质量合格。 3.所挖基坑标高 米,平土夯实至标高 米,基底已(未)夯填碎石厚度 厘米,坑底土壤为 ,根据钻探资料基坑底以下该层土壤深度为 米,桩尖处土壤为 ,桩尖下该层土壤深度为 米,其下层土壤为 ,深度 米(必要时附桩基展开面图)。 4.按照设计本墩(台)钻孔桩承载力,结合钻探资料、施工资料及垂直静载试验的判断,认为钻孔桩承载力符合设计要求。 5.桩头埋入承台中,按设计要求在标高 米处切断桩头,桩头钢筋与承台基础混凝土锚固方法认为合格。 6.按设计图在标高 米处承台钢筋网绑扎完毕,质量合格。 7.各钻孔桩平面位置的偏移如基桩平面位置图所示,经过核算,仍能达到设计要求。 根据以上资料,同意灌注承台基础混凝土。 附件:1.基坑平面及基桩平面位置图 2.钻孔桩记录及汇总表,钻孔内填充水下混凝土记录 3.基桩检测试验记录 4.钻检查孔记录及柱状图 5.承台模板检查证及钢筋检查证 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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管柱基础基坑检查证 编号:铁程检-27
大桥第 号墩(台) 本桥墩(台)于 年 月 日开始下沉管柱,于 年 月 日完成,并于 年 月 日检查管柱基础结果如下: 1.根据检查原始记录及汇总表整理结果,本基坑共下沉Φ 米管柱 根,总延长 米,平均入土深度 米,(由承台底算起至管柱尖实际长度) ,其中 第 号管柱最短入土 米,第 号管柱最长入土 米,管柱内均钻Φ 米孔入岩层,其中第 号管柱最短钻 米,第 号管柱最长钻 米,平均钻入岩层 米,基坑中心里程为 米,较设计值± 毫米。 2.管柱内钻岩部分已安放钢筋笼,管柱内已填充 级水下混凝土,质量合格。 3.基坑底平均标高 米,坑底以上为水下 级封底混凝土,封底混凝土顶面平均标高 米,根据钻探资料,基坑底至基岩岩面平均深度为 米,其中土壤为 ,基岩岩面标高为 米。 4.各管柱施工资料如所附管柱原始资料,认为管柱的承载力符合设计要求。 5.管柱头埋入承台中,按设计要求在标高 米处切断管柱头,管柱头钢筋与承台基础混凝土锚固方法认为合格。 6.按设计图在标高 米处承台钢筋网已绑扎完毕,质量合格。 7.各管柱平面位置的偏移如管柱平面位置图所示,经过核算后,仍能达到设计要求。 根据以上资料,同意灌注承台基础混凝土。 附件:1.基坑平面及管柱平面位置图 2.管柱施工各种原始资料 3.承台模板检查证及钢筋检查证 施 工单 位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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钢 筋 安 装 检 查 证 编号: 铁程检-28
大桥第 号墩(台) 本桥墩(台) 施工部分混凝土由标高 米至标高 •米一段内所绑扎钢筋已于 年 月 日经检查完毕,结果如下: 1.钢筋数量和规格与原设计 ,其中 业经呈准变更,详见附图 。 2.钢筋或蹬筋布置与原设计 ,其中 业经呈准变更,详见附图 。 3.钢筋 除锈, 调直。 4.钢筋或蹬筋与钢筋联接处均用 号钢丝扎牢。 5.钢筋中断处采用 接,接头长度 cm , 其断头接头数量为 ％. 6.钢筋下用 垫,防止钢筋移动采取 。 7.模板与钢筋之净距最少为 cm , 最大为 cm 。 8.活动支座处钢筋安置情况 9.固定支座处钢筋安置情况 根据以上检查结果,认为合格。 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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模 板 安 装 检 查 证 编号:•铁程检-29
大桥第 号墩(台) 本桥墩(台) 施工部分第 次灌注 混凝土,由标高 米至标高 米模板安装完毕,经检查结果如下: 1.模板中线 左岸边模板中点偏 游 厘米 垂直桥中线方向 右岸边模板中点偏 游 厘米 上游边模板中点偏 游 厘米 顺桥中线方向 下游边模板中点偏 游 厘米 附示意图 2.模板各部分尺寸与设计尺寸最大误差为 厘米,于标高 米 边。 3.模板支撑及拉杆情况 。 4.板缝最大为 毫米,均已用 嵌填,板面用 作润滑剂。 5.预埋件埋设位置及标高经由测量组测定无误。 附件:预埋件埋设位置测量资料 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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滑动模板施工前检查证 编号: 铁程检-30
大桥第 号墩(台) 本桥墩(台)墩身(帽)部分采用滑模施工,由标高 米至 米, 桥墩(台)中心里程为 米。 1.此次灌注 级混凝土,按设计图 施工；与前一工程联接部分处理情况 。 上游侧 米。 2.滑模模板下口标高设计 米,实际 下游侧 米。 3.千斤顶、路、顶杆、收坡丝杠等检查能正常工作,油控系统以 操作。 4.钢筋按设计图 安装,配合滑模随滑升随绑扎。 其中变更部分系根据 。 主筋接头情况 。 钢筋试验情况 。 5.预埋件埋设位置及标高经由测量组测定无误。 根据以上资料,同意灌注混凝土。 附件:1.钢筋技术资料 2.混凝土配合比 3.测量资料 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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钢梁支座压浆前检查证 编号: 铁程检-31
大桥第 号墩(台) 本桥墩(台)钢梁支座经于 年 月 日检查结果如下: 1.本桥墩(台)设活动(固定)支座,设计支座底板底标高为 米,实测 为 米。(附示意图) 上游侧支座为 mm, 2.支座底板四角水平高差 下游侧支座为 mm。 上游侧支座为 mm。 3.固定支座中心线与设计中线之偏差 下游侧支座为 mm。 4.支座安设时气温 ℃。 设计 毫米(偏 侧) 5.活动支座底座偏移值 实际 毫米(偏 侧) (附示意图) 。 6.支座下已用铁楔抄死,四周已立模或砂浆封闭。 7.采用位能压浆之高差为 m。 根据以上资料,同意进行支座压浆工作。 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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预应力钢筋混凝土梁架设检查证 编号: 铁程检-32
大桥 架设部位: 号墩至 号墩 1.梁片编号 实测跨度 米,墩跨 米。 2.固定支座设在第 号墩上,其中心位置计算调整值为 毫米。 3.架梁日期 ,梁片张拉日期 。 4.架梁时气温 ℃。 5.活动支座计算偏移值为 毫米,实际偏移值为 毫米。 (偏 侧) 6.梁片纵向偏差值允许 毫米, 实际在 号墩端,偏上下游 毫米。 在 号墩端,偏上下游 毫米。 7.支座底板四角水平高差在 号墩端为 毫米. 在 号墩端为 毫米. 支座底板标高与设计标高之差在 号墩端为 毫米. 在 号墩端为 毫米. 6. 支座下已用铁楔在四角抄死。 附注:固定支座计算调整值已考虑梁跨误差、墩跨误差、收缩、徐变等影响,活动 支座计算偏移值已考虑收缩、徐变、温差等影响。 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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管柱内钻岩（钻孔桩）孔内灌注水下混凝土前检查证 编号: 铁程检-33
大桥第 号墩(台)第 号桩 钻孔开始日期 年 月 日,钻孔完毕日期 年 月 日, 管柱钻岩 直径 米,护筒顶标高 ,护筒底标高 , 钻 孔 桩 钻孔底设计标高 ,钻完孔底标高 ,清孔后孔底标高 , 钢筋骨架按图施工,主筋直径为 毫米,其中变更部分 ,钢筋骨架总重公斤,钢筋骨架顶面标高 , 钢筋骨架底面标高 ,钢筋骨架分节,每节重 公斤, 混凝土灌注前孔底标高 ,导管底标高 ,孔底沉淀厘米, 导管直径 厘米,导管长度 米,分 节,混凝土设计强度 级,混凝土坍落度 厘米,混凝土计算数量 立方米。 钻孔与钢筋骨架布置示意图 根据以上资料同意灌注水下混凝土 附件: 有关测量资料及混凝土配合比 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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筑岛沉井刃脚灌注混凝土前检查证 编号:铁程检-34
大桥第 号墩(台) 沉井刃脚灌注混凝土前经于 年 月 日检查,其结果如下: 1.原地面标高 ,挖土后地面标高 , 填土夯实后地面标高 。 2.原土地质情况 ,新填土为 。 3.支垫情况 。 4.模板或(土模)尺寸误差 。 5.钢筋绑扎情况 。 6.预埋件放置情况 。 7.支撑情况 。 根据以上资料,同意灌注沉井刃脚混凝土。 附注:1.高低刃脚沉井尚需注明刃脚各部标高 2.附原土及新土承压力资料 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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沉井接高检查证 编号: 铁程检-35
大桥第 号墩(台) 本沉井第 节接高前于 年 月 日检查情况如下: 1.沉井接高前高度为 米,本节高度为 米,本节混凝土数量 立方米, 混凝土强度为 级。 2.实测刃脚平面偏移情况 实测井顶平面偏移情况 沉井实际倾斜情况 最大扭角为 度 分。 3.钢筋及预埋件、预埋孔到安装完毕并符合设计图。 4.沉井悬浮状态时,混凝土灌注前沉井吃水深度为 米, 混凝土灌注后沉井吃水深度为 米。 5.混凝土灌注前刃脚平均标高为 米,河床标高为 米。 7. 所有施工临时支撑、脚手架、安全设施均牢固完善。 经检查以上资料符合规定,同意灌注混凝土。 附件:1.有关测量资料 2.混凝土施工配合比 3.模板安装检查证 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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沉井基础封底前检查证 编号: 铁程检-36
大桥第 号墩(台) 本沉井已于 年 月 日下沉完毕,检查情况如下: 1.沉井刃脚设计标高为 米,实际刃脚底平均标高为 米,其中最高点标高 为 米,最底点标高为 米,隔墙下泥面标高为 、 • 、 米。(多隔墙者应分开填) 2.沉井设计中心里程为 ,实际中心里程为 。 实测刃脚平面偏移情况 实测井顶平面偏移情况 沉井实际倾斜情况 最大扭角为 度 分。 3.沉井清基情况 设计基底地质为 经取样验证实际地质为 4.围堰内水位标高为 米,围堰外水位标高为 米。 经检查以上资料符合规定,同意灌注封底混凝土。 附件:1.围堰内外水位及河床标高示意图 2.有关测量资料、潜水工检查资料 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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钢围令制造、拼装检查证 编号: 铁程检-37 大桥第 号墩(台) 钢围令已于 年 月 日制造拼装完成经检查结果如下: 1. 钢围令结构部分: (1) 钢围令结构均已按照设计图制造和拼装。 (2) 钢围令上的起吊设备如吊点、托架、平衡重均已按照设计图制造和安装。 (3) 锚柱和有关杆件均已制造、安装完善,其中混凝土亦填充完毕。 (4) 外导环及其插打钢板桩的设备已安装完善。 (5) 下沉管柱的导向设备已安装完善。 2. 导向船设备部分: (1) 导向船的联接梁已安装完善。 (2) 导向船上的导向架已安装完善。 (3) 导向船内的压仓物已按设计要求安置。 (4) 导向船上的起吊设备如滑车、绞车等均已正确安装,起吊能力合乎要求。 (5) 稳定钢围令和导向架的缆风绳均已安好。 (6) 锚碇设备良好。 3. 定位船设备部分: (1) 定位船及锚碇设备如主锚、边锚、绞车及滑车等均已安装完善。 (2) 旧航道的封锁和新航道的通行,已于航道管理部门办好手续。 (3) 航道标志已设置完毕。 4. 浮运工作: (1) 浮运时的气象情况已于气象部门联系好。 (2) 浮运的航道已与航道部门联系好并已在上下游设置监视哨。 (3) 拖轮具有足够马力,并能正常运行。 根据以上各项情况同意进行浮运和围令试吊工作。 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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钢围令下沉检查证 编号: 铁程检-38 大桥第 号墩(台) 钢围令已于 年 月 日继续拼装完成,第 次下沉前检查情况如下: 1. 钢结构和木结构制造拼装质量均已合格。 2. 钢围令起吊设备和导向船的锚碇设备质量均已合格。 3. 定位船的位置和锚碇设备均已完善。 4. 根据测量资料,钢围令顶平面位置及其倾斜情况如下: (1) 顺桥中线方向,围令顶中心向 岸偏 厘米 ; (2) 垂直桥中线方向,围令顶中心向 游偏 厘米 ; (3) 围令顶面轴线两端的水平高差: 岸方向 厘米 ; 上下游方向 厘米 ; (4)围令平面扭转的角度为 度(顺时针方向); (5)测量时间为 。 根据以上各项,同意进行第 次下沉,并将围令底下沉到标高 米。 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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先张法预应力钢筋混凝土管柱制造验收检查证 管柱编号 编号: 铁程检-39 1、法兰盘检查: ⑴法兰盘尺寸与设计相符，其中与设计尺寸相差:内径± mm，外径± mm. ⑵法兰盘平面与底座及顶盖接触面最大空隙:上端 mm，下端 mm。 ⑶焊缝高度最小 mm，比设计高度± mm。 ⑷焊缝有无裂纹、气孔、夹碴、以及烧穿等现象 。 2、钢筋检查: ⑴钢筋类别 ，钢筋数量 根，直径 mm，与设计相符，主筋间距 mm ⑵钢筋焊在竖板上焊缝最短长度 mm，最小高度 mm。 ⑶焊缝有无裂纹、气孔、夹碴、以及烧穿等现象 。 ⑷钢筋整直除锈，箍筋与主筋捆扎情况: 3、内模检查: (如系钢模则与外模检查同) ⑴模板尺寸与设计要求尺寸相符、外径最大 mm，最小 mm。 ⑵模板最大缝隙 mm，均已用 嵌缝。模板与钢筋净距最大 mm, 最小 mm。 ⑶上下法兰盘基线垂直方向偏上 mm，偏下 mm，水平方向偏 mm. ⑷模板与张拉台支撑情况: 。 4、外模检查: ⑴模板尺寸与设计要求相符，内径最大 mm，最小 mm。 ⑵模板最大缝隙 mm，均已用 嵌缝。模板与钢筋净距最大 mm,最小 mm 。 ⑶模板拼接后垂直情况 。 ⑷模板缝隙有无漏浆情况 。 5、灌筑混凝土前检查: ⑴张拉时间开始于 年 月 日 时 分，完毕于 年 月 日 时 分。 ⑵张拉应力情况详见张拉记录。 6、灌筑混凝土后检查: ⑴灌筑混凝土时间开始于 年 月 日 时，完毕于 月 日 时 ⑵混凝土强度为 级，施工配合比 ，水灰比 ，陷度 cm. ⑶混凝土灌筑完毕天然养护 小时，(气温 ℃ )，然后开始低温养护，逐渐 升温到 ℃。 2 ⑷拆除外模时间 月 日 时，拆模时混凝土强度 Kg／cm ,为设计的 %。⑸拆除外模后开始一般蒸气养护，每小时升温 ℃，恒温时温度为 ℃；保持时间 小时，混凝土强度达到设计的 %。 ⑹开始降温时间 月 日 时，每小时最快 ℃，降温完毕时间 月 日 时。 ⑺放松千斤顶情况详见放松千斤顶记录。 7、成品检查: ⑴管柱各部分尺寸详见管柱成品检查证。 2⑵管柱移位时混凝土强度为 Kg／cm(不得低于设计强度100%)。 根据以上资料，同意运往工地使用。 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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底节钢沉井制造及拚装检查证 编号: 铁程检-40 大桥第 号墩(台) 底节钢沉井系按图号 制造,钢材为 ,分 块, 高 米,底节共重 吨,焊接及制造公差均按设计要求办理,并于 月 日在 进行整体拼装,试装时沉井尺寸为长(一个方向外径) mm, 宽(垂直方向外径) mm,高 mm,制造单位为 . 底节钢沉井于 月 日在拼装船(夯实后地面 )上拼装完毕 ,焊接及拼装公差均按设计办理,拼装完毕后沉井尺寸为长(一个方向外径) mm,宽(垂直方向外径) mm,高 mm,水密试验 根据以上检查,同意底节钢沉井接高或灌注混凝土。 施工单位 主管工程师 检查工程师
填 表 施工负责人 监理工程师 - 44 -
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浮运钢沉井起吊下水前检查证 编号: 铁程检-41 大桥第 号墩 钢沉井、导向船锚锭设备及起吊设备等均已安装完毕，经检查结果如下: 一、钢沉井结构部分: 1、本次共起吊直径 m钢沉井 节高 m，重 吨，已按设计图拼装焊接完毕，并经 试验水密性能合格。 2、钢刃脚 填 级混凝土，高 m，重 T，连同钢沉井总重 T 3、根据计算钢沉井下水后吃水深 m，沉井顶露出水面 m。 二、锚锭设备: 1、导向船及其舾装，锚锭设备已按照 ( ) 号设计图要求抛设、安装完毕。 其中: 主锚共 个，型号为 ，主锚绳规格为 。 尾锚共 个，型号为 ，尾锚绳规格为 。 边锚共 个，型号为 ，边锚绳规格为 。 2、钢沉井拉绳已按 号设计图设置，拉绳规格为 。 三、起吊设备: 1、导向船已按 号图要求每舱压重 T，最大吃水深度 m。 2、导向船联结梁，主吊点塔架、辅助吊点塔架已按 号设计图要求拼装完毕, 并经检查合格。 3、主吊点及辅助吊点起吊设备已安装完毕，并经试吊符合设计要求。 四、根据测量资料，导向船的平面位置及其倾斜情况如下: 1、顺桥中线方向导向船偏 游 cm。 2、垂直桥中线方向导向船偏 岸 cm。 3、导向船顶平面高差，顺桥向 cm，垂直桥向 cm。 五、根据测量，钢沉井起吊后拼装船撤出航道已无障碍。 六、钢沉井起吊时， 风向 风力 水深 流速 。 根据以上检查情况，同意钢沉井起吊下水。 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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浮运钢沉井接高检查证 编号: 铁程检-42 大桥第 号墩(台) 第 节直径 米钢沉井接高前于 年 月 日检查结果如下: 1.接高前钢沉井高度为 米,重 吨,吃水深度 米,沉井顶露出水面 米,顶面水平高差 厘米,钢刃脚距河床面 米。 2.本次接高钢沉井 米,重 吨,并填充混凝土(水) 立方米,重 吨,连同接高前钢沉井共重 吨,根据计算吃水深 度 米,沉井顶露出水面 米,钢刃脚距河床面 米。 3.接高后主吊点承重 吨,小于主吊点设计值 吨。 4.经检查导向船锚碇情况良好,导向船平面位置经检查为: 顺桥中线方向偏 游 厘米 , 垂直桥中线方向偏 岸 厘米。 5.接高时水位为 米, 流速为 米/秒, 风向为 , 风力为 。 根据以上检查,同意接高。 施工单位 主管工程师 检查工程师 填 表 施工负责人 监理工程师
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设 备 开 箱 检 查 证 编号: 铁程检-43
设备名称 到货日期 规格型号 出厂编号 安装地点 设备包装 情 况 易碎件是否 完 整 有否漏油 (气、水) 制 造 厂 检查日期 数 量 出厂日期 检查地点 另配件及各种附件是否 齐全 外观有否机械损伤或缺 陷 说明书、合格 证等技术文 件是否齐全 检查意见 检 查 人 施工负责人 监理工程师 材料保管员 年 月 日 年 月 日
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设 备 安 装 检 查 证 编号:铁程检-44 设备安装 工程名称 工程地点 设备名称 检查结果 1.施工日期 年 月 日 施工单位 检查日期 设置地点 年 月 日 2.设计变更情况 3.试运转情况 根据以上检查 认为 施工负责人 年 月 日 年 月 日 决 定 检查工程师 主管工程师 监理工程师
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设备基础隐蔽工程检查证 编号: 铁程检-45 施工地点 基础型号 场坪设计标高 基坑开挖日期 超开挖体积 垫层厚度 基础名称 外形尺寸 基坑实有标高 基坑开挖尺寸 基坑埋设深度 浆砌片石体积 基础浇注日期 水泥标号 水灰比 混凝土设计标号 基础浇注时气温 添加剂名称 配合比 养护方式 回填方式 试块尺寸 养护天数 试验日期 备 注 检查工程师 施工负责人 主管工程师 监理工程师 注:本表适用于电力和电气化工程的各类基础。
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信 集 闭 设 备 基 础 检 查 证 编号:铁程检-46 检查信集闭设备基础 工程名称 工程地点 施工单位 检查日期 经检查基础 年 月 日 座 混凝土基础种类 结果如下： 1.基底土壤情况 2地盘软弱处打桩数量及桩位, 或填片石深度是否符合标准 3.混凝土配合比 水灰比 4.基础高度、宽 度是否符合标准 根据以上检查 认 为 主管工程师 监理工程师 检查工程师 施工负责人
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工 程 检 查 证 附 图 绘图：
复核： - 51 -
工程质量验收表
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说 明
“工程质量验收表”依据（铁建设[2003]127号）颁布的铁路工程施工质量验收标准、采用“检验批质量验收记录、分项工程质量验收记录、分部工程质量验收记录、单位工程质量验收记录、单位工程质量控制资料核查记录、单位工程实体质量和主要功能核查记录、单位工程观感质量检查记录、施工现场质量管理检查记录”。
“检验批质量验收记录”表格，应按线别及专业工程验收标准分表填写，主控项目栏和一般项目栏可根据验收标准要求进行调整，其应用填写参见：薛吉岗主编《客运专线铁路工程施工质量验收标准应用指南》。
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目 录
1 单位工程观感质量检查记录 ························································ 56 2 单位工程实体质量和主要功能核查记录 ········································· 57 3 单位工程质量控制资料核查记录 ·················································· 58 4 单位工程质量验收记录 ······························································ 59 5 分部工程质量验收记录 ······························································ 60 6 分项工程质量验收记录 ······························································ 61 7 检验批质量验收记录 ································································· 62 8 施工现场质量管理检查记录 ························································ 63
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单位工程观感质量检查记录
编号： 单位工程名称 施 工 单 位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检查结论： 项 目 名 称 质 量 状 况 质量评定 合格 差 施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注: 1、观感质量评定为“差”的项目应返修。
2、根据线别及单位工程类别，按专业工程验收标准，分表填写。
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单位工程实体质量和主要功能核查记录
编号： 单位工程名称 施 工 单 位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 结论： 项 目 资料份数 核查意见 核查人 施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注: 1、核查项目由验收组协商确定，核查人为验收组的监理单位人员。
2、根据线别及单位工程类别，按专业工程验收标准，分表填写。
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单位工程质量控制资料核查记录
编号： 单位工程名称 施 工 单 位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 结论： 资 料 名 称 图纸会审、设计变更、洽商记录 施工控制测量、定位测量、放线记录 原材料出厂合格证及进场检（试）验报告 成品及半成品出厂合格证或试验报告 施工试验报告；路基检测、试验报告 隐蔽工程验收记录 施工记录 工程质量事故及事故调查处理资料 施工现场质量管理检查记录 分项、分部工程质量验收记录 新材料、新工艺施工记录 沉降观测资料 监控量测资料 份 数 核查意见 核查人 施工单位项目负责人 ： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注: 1、核查人为验收组的监理单位人员。
2、根据线别及单位工程类别，按专业工程验收标准，分表填写。
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编号： 单位工程名称 开工日期 施工单位 项目负责人 序号 项目技术负责人 项目质量负责人 竣工日期 单位工程质量验收记录
项 目 分部工程 质量控制资料核查 实体质量和主要功能核查 观感质量验收 验 收 记 录 共 分部 经查，符合标准规定及设计要求 分部 共 项 经查，符合要求 项 不符合要求 项 共核查、抽查 项 符合要求 项 不符合要求 项 共检查 项 评定为合格的 项 评定为差的 项 监理单位 勘察设计单位 验收结论 1 2 3 4 5 综合质量验收 综合验收结论 施工单位 建设单位 参 加 验 收 单 位 年 月 日 （公章） 项目负责人 （公章） 总监理工程师 （公章） 项目负责人 年 月 日 年 月 日
（公章） 项目负责人 年 月 日
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分部工程质量验收记录
编号： 单位工程名称 施工单位 项目负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量控制资料 实体质量和主要功能检验（检测）报告 项目技术负责人 项目质量负责人 分项工程名称 检验批数 施工单位检查评定结果 监理单位验收结论 验 收 单 位 施工单位 项目负责人 年 月 日 勘察设计单位 项目负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日
监理单位 注：勘察设计单位应按各专业工程验收标准参加所要求的分部工程的验收。
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分项工程质量验收记录
编号： 单位工程名称 分部工程名称 施 工 单 位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明： 施工单位检查评定结果 检验批数 项目负责人 检验批部位 监理单位验收结论 施工单位检查评定结果 分项工程技术负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 监理单位 验收结论
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隧底开挖检验批质量验收记录表
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及编号 质量验收标准的规定 主控项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 一般项目 1 2 3 4 5 04010202
验收部位 项目负责人 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工单位 检查评定 结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 注：1.按线别及专业工程验收标准，分表填写。 2.主控项目栏和一般项目栏根据验收标准要求进行调整。
3.编号按《铁路工程施工质量验收标准应用指南》中有关规定执行,后面预留6个方框.
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施工现场质量管理检查记录
编号： 单位工程名称 建 设 单 位 设 计 单 位 监 理 单 位 施 工 单 位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检查结论： 开工报告 现场质量管理制度 质量责任制 工程质量检验制度 技术交底标准 施工图现场核对情况 地质勘察资料 项目负责人 项 目 开工日期 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目技术负责人 内 容 交接桩、施工复测及测量控制网资料 施工组织设计、施工方案和环境保护方案及审批 分包方资质与对分包单位的管理制度 主要专业工种操作上岗证书 施工检测设备及计量器具设置 材料、设备管理制度 总监理工程师 年 月 日 注: 按线别及专业工程验收标准，分表填写。
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质
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表
统
说 明
“质统表”依据《铁路建设项目竣工验收交接办法》（铁建设[2008]23号）、《铁路建设项目竣工文件编制移交办法》（铁道部办档[2002]8号）、太原铁路局企业标准Q/TT46-2006《建设项目文件编制归档标准》、《铁路工程试验表格》（铁建设函[2009]27号），在48个“质统表”中采用27个，有21个失效，由《铁路工程试验表格》（铁建设函[2009]27号）中的有关“铁建试报”和“铁建试录”表替代，详见“ 原质量保证资料表格（试验报告、记录）与新《铁路工程试验表格》（铁建设函[2009]27号）对照表”。
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目 录
1 质统-1 路基填土压实质量月报 ······················································ 68 2 质统-2 路基填土压实质量季报 ······················································ 69 3 质统-3 路基压实度测试统计表 ······················································ 70 4 质统-4 水泥质量检查月报表 ························································· 71 5 质统-5 施工钢材情况表 ······························································· 72 6 质统-6 进场材料检验单 ······························································· 73 7 质统-7 8 质统-8 9 质统-9 10 质统-10 11 质统-11 12 质统-12 13 质统-13 14 质统-15 15 质统-16 16 质统-19 17 质统-36 18 质统-37 19 质统-38 20 质统-39 21 质统-40 22 质统-41 23 质统-43 24 质统-44 25 质统-45 26 质统-46 27 质统-48
模板检查表 ····································································· 74 混凝土施工检查表 ···························································· 75 混凝土拆模检查表 ···························································· 76 混凝土养护检查表 ························································· 77 送样单目录 ·································································· 78 粗、中、细粒式沥青混合料配合比审批报表 ······················· 79 无机结合料稳定土配合比审批报表 ··································· 80 混凝土、砂浆配合比审批报表·········································· 81 标准击实审批报表 ························································· 82 中心试验室抽检试验报告 ················································ 83 木材质量检查记录 ························································· 84 细集料（砂）检查记录 ··················································· 85 粗集料（碎石、卵石）检查记录 ······································ 86 混凝土检查记录 ···························································· 87 混凝土、浆砌圬工灌注日志 ············································· 88 路基填土夯实检验记录 ··················································· 标准击实核查记录 ························································· 90 钻（挖）孔记录 ···························································· 91 钻（挖）孔桩桩位检查表 ················································ 92 钻（挖）孔桩成孔检查表 ················································ 93 隧道开挖工作面地质调查记录·········································· 94
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路基填土压实质量 月报
合同段： 施工时间： 应检施工 单位 里 程 填土 方数 查 组 数 ＞100% 检查组数 合格数 97% 检查组数 合格数 填报单位： 填报日期： 编号：质统-1 实 际 最 佳 密 实 度 95% 检查组数 合格数 检查组数 90% 合格数 85% 检查组数 合格数 ＜90% 组数 ＜85% 组数 简要说明： 制表： 试验室主任： 工程主管： 单位（章） 监理工程师：
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路基填土压实质量 季报
合 同 段： 填报单位：
施工时间： 填报日期： 实 际 最 佳 密 实 度 施工单位 起讫里程 填土 方数 应检查组 数 ＞100% 检查组数 合格数 97% 检查组数 合格数 95% 检查合格组数 数 90% 检查组数 合格数 85% 检查组数 合格数 ＜90% ＜85% 组数 组数 编号：质统-2 简要说明： 制表： 试验室主任： 工程主管： 单位（章） 监理工程师：
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路基压实度测试统计表
编号：质统-3标段： 区段桩号： 年度： 月份： 第 页共 页 压实段桩号 层别 起 止 左 右 路 幅 压实标击材料报 （及表编配比） 号 松铺厚度 要求压 合实测点格 度% 数 点数 配合比 测点数 合格 点数 测试 方法 测点数 压实度测试 压实度核查 核查 合格 核查 日期 点数 手段
记录测试 合格 测试 表 日期 测点点数 手段 编 数 号 注：层别分路基垫（层）、底基（层）、联（结层）面上、面下。 填表： 监理工程师：
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合同段： 序 号
水泥质量检查月报表
年 月 抗压强度（MPa） 3d 7d 28d 编号：质统-4 7d 28d 备注 生产厂 品种及标 号 单位 数 量 抗折强度（Mpa） 3d 施工单位： 监理工程师： 填报日期：
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施工钢材情况表
数量 存放地点 合同段： ________年______月______日
序号 名称 规格型号 单位 表面情况 编号：质统-5
质量证件 备注 施工单位：
制表： 监理工程师：
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进场材料检验单
编号：质统-6
合 同 段 施工单位 拟用保处 进厂日期 装运卸情况 堆放贮存 情 况 抽 样 数 抽样方法 试验项目 主要质量 规定指标 指标 试验值 自检意见及 签 名 监理工程师 意见及签名 附 件 1材料出厂合格证; 2材料抽样试验报告单; 3 …… 材料名称 规 格 编号 数 量 第 页共 页 产地及厂家 检 查 日 期 填表人： 工地主管：
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模 板 检 查 表
编号：质统-7 工程名称 单位工程名称 模板类别 平整度（mm） 允许值 长 允许值 尺寸 偏差 （mm） 宽 允许值 高 允许值 垂直度或坡度 接缝情况 轴线偏位 （mm） 稳定情况 平面位置 横 左端 纵 前端 检测点 合 同 段 施工部位 厚度（cm） 最 大 值 右端 后端 中 中 中 合格率 下 下 下 % 实测值 上 实测值 上 实测值 上 图 示 自检情况 及 签 名 监理工程师 意见及签名 填表单位 填 表
工地主管 - 72 -
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混凝土施工检查表
编号：质统-8 工 程 名 称 单位工程名称 施 工 时 间 施 工 气 温 拌 和 方 式 水泥品种 及 标 号 施工配合比 外 加 剂 实测坍落度cm 试 件 施工间断 情况记录 冬季防寒保温措施入模温度 自检意见及检查工程师签名 监理工程师 意见及签名 填 表 单 位 填 表
开始 最高 合 同 段 施工部位 结 束 最 低 运输方式 水泥用量 （kg/m3） 名称 1 组数 2 水灰比 掺入量 3 平均 编 号 工地主管
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混凝土拆模检查表
编号：质统-9 工 程 名 称 单位工程名称 混凝土强度 设计 顶面标高 平整度（mm） 轴度偏位 （mm） 尺寸偏差 （mm） 垂直度或坡度 蜂窝 外观缺陷 麻面 露筋 掉角 图 示 自检情况及 签 名 监理工程师 意见及签名 填 表 单 位
实测 1 合 同 段 施工部位 2 3 平均 实侧位置 标 高 允许值 检测点 最大值 合格率 横 纵 长 宽 高 左端 前端 允许值 允许值 允许值 实测值 实测值 实测值 右 端 后 端 上 上 上 中 中 中 下 下 下 部 位 缺陷面积（cm2） 所占比例（%） - 74 -
填 表 工地主管
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混凝土养护检查表
编号：质统-10 工 程 名 称 单位工程名称 外界气温（℃） 养 护 期 养 护 方 法 最高 开始 覆盖 最低 合 同 号 工程部位 结 束 防寒保 冬 季 施 工 温措施 测温 记录 日期 自检意见 及签字 温度 日期 温度 日期 温度 平 均 年 月 日 洒水 年 月 日 次/h
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监理工程师 意见及签名 填表单位： 填表： 工地主管：
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送样单目录
编号：质统-11
合同段： 样品单编号
年度： 月份： 第 页共 页 试验报告号 发出日期 送样日期 试样种类 试验项目 - 76 -
送样人 制表人：
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粗、中、细粒式沥青混合料配合比审批报表
合同段： 编号：质统-12
申 报 单 位 施 工 单 位 拟 用 层 别 材 料 标号或规格 审批报表编号 重量百分率 外加剂名称及性能 混合技术指标 料筛分 要求值 沥青含量% 沥青 稳定度kN 拟铺部位 碎石（cm） 碎石（cm） 产地 残余稳定度kN 施工单位试验 试验方法 试验表编号 试验结果 中心试验室核查 试验表编号 试验结果 流值1/100cm 空隙率% 碎石（cm） 申报文号 申报日期 双面各击次 石屑 砂 矿粉 用量% 饱和度% 密度
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中心试验室意见： 自检工程师意见（签名）： 监理工程师意见（签名）：
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无机结合料稳定土配合比审批报表
合同段： 编号：质统-13 申报单位 设计七天无侧限抗压强度 原材料及其审批报表编号 1 2 3 4 5 6 水 水泥 石灰 粉煤灰 土 砾石 试验方法 申报文号 试验工程师签字 申报日期 MP 试验表编号 配比 试验值 实用料kg 试模尺寸 拟用工程及里程 拟用层别 修正系数 实际值 试验项目 施工单位试验 中心试验室核查 试验室意见 及签名 监理工程师意见及签名
质检工程师意见及签名 批复文号 - 79 -
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混凝土、砂浆配合比审批报表
合同段： 编号：质统-15 申报单位 申报文号 MPa 配比 试验值 申报日期 拟用工程名称及里程 设计7天无侧限抗压强度 原材料及其审批报表编号 1 2 3 4 5 6 试验项目 施 工 单 位 试 验 中心试验室核查 试验室意 见及签名 自检工程师 意见及签名 试验方法 试验表编号 试验工程师签字 实用料（kg） 试模尺寸（cm） 修正值 拟用部位 实际值 监理工程师意见及签名 批复文号
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标 准 击 实 审 批 报 表
申报单位： 合同段： 申报日期： 编号：质统-16 试验类别 塑 性 试验记录表编号 指 数 施工单位试验 试验室核查 试验方法 超尺寸 颗粒含 土 壤 取土点 取土 深度 cm 监理工程师 意见及签名 - 82 - 报表编号 配 合 比 土 石 灰 粉煤灰 砾 石 试模容积 YL07- YL08- YL02- 材料工程师签字 最大干密 度g/cm3 最佳含 水量% 试验表 编 号 申报文号 批复文号 拟用部位 量（%） 名 称 试验室意 见及签名
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中心实验室抽验实验报告
编号： 字 号 编号：质统-19
犯 中心实验室于 年 月 日对 合同段进行了抽验，结果如下： 抽验原因 试样描述 试验项目 要求值 试验结果 试验方法 结 论： 附件： 试验： 复核： 试验室主任： 单位（章） 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 收件日期： 年 月 日 收件人签字：
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木材质量检查记录
合同段： 编号：质统-36 到货日期 到货批号 品牌 规格 数量 保存地点 保管情况 抽查数量 顺纹抗压 抗弯 顺纹抗剪 节巴 含水量 施工单位： 监理工程师： 检查及处理意见 制表： 日期： 年 月 日
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细集料（砂）检查记录
合同段： 编号：质统-37 产 地 到货批号 数 量 级 配 区 累计筛余 筛孔尺寸mm 杂质含量 含 泥 云 母 硫化物 有机物 其 它 检查及处 理 意 见 含 量 规定标准 1区 用 途 2区 % 备 注 3区 施工单位： 制表： 监理工程师： 日期： 年 月 日
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粗集料（碎石、卵石）检查记录
合同段： 编号：质统-38 产 地 到货批号 数 量 按重量累计筛余（%） 圆筛孔直径（mm） 连续粒径mm 杂质含量 5～10 5～15 5～20 5～30 5～40 含 水 含 泥 吸水率 容 重 针、片状物 其 他 检查处理意见： 施工单位： 制表： 监理工程师： 日期： 年 月 日 5 10 15 第 批 25 25 30 40 用 途
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混 凝 土 检 查 记 录
合同段： 编号：质统-39
来源 批量 运输距离（m） 质 量 及 水泥量 （kg） 水灰比 石子用量 （kg） 实际强度 用途 自检合格证编号 泵送距离（m） 砂率（%） 坍落度 （cm） 名称 外加剂 数量（kg） 实际抗渗等级 配 合 比 设计强度 强度 设计抗渗等级 抗渗 检查及处理意见： 施工单位： 制表： 监理工程师： 日期： 年 月 日 注：本表只适用于商品混凝土。
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混凝土、浆砌圬工灌注日志
单位： 合同段： 天气： 施工日期： 编号：质统-40 工程名称 里 程 浇筑部位 强度等级 开盘时间 终盘时间 砂 石 每立方米用料kg 含 水 率 % 水泥 砂 石 水 外加剂 外掺料 每次拌合用料kg 水 泥 厂名 品种 标号 编号 施 工 数 量 水泥总用量（kg） 配合比 施工 水灰比 水泥 砂 石 水 外加剂 外掺料 卡 片 号 理论 水灰比 配合比 （cm） （cm） 要求坍落度 施工坍落度 配比通知单编号 试件编号 工 作 负 责 人 领工员 试验员 工班长 组 长 洒 水 拌 合 每班水泥用量kg 施工负责人 填 表
捣 固 称 量 技术负责人 自检工程师 日 期 年 月 日
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路 基 填 土 夯 实 检 验 记 录
合同段： 施工单位： 第 页共 页 编号：质统-41 日期 取样地点 里 程 左 右 m 深度 m 是否处理及处理方法 附注 土壤种类夯实方法填土分层厚度夯实次数要求密实度系数最佳密实度 实测 试验单编号最佳干容量最佳含水量干容重湿容重含水率实测密实度系数结果 结果分析原因 m 试验： 试验负责人： 自检工程师： 年 月 日
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标 准 击 实 核 查 记 录
编号：质统-43
合同段 试样类别 试样配比 工程名称及起迄桩号 土壤超尺寸颗粒含量% 拟用单位工程 风干含水量% 试验日期 试验方法 稳定剂含水量% 加水量 筒加湿样重 筒重 湿样重 湿密度 干密度含水量干密度 盒号 盒重 盒+湿样重 g 盒+干样重 g 水重 干样重 g 含水量 % 平均含水量 % 结果： 最佳含水量： % 最大干密度： g/cm3
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钻（挖）孔 记 录
开钻日期 结束日期 钻孔方法 钻头型式 记 事 合同段： 编号：质统-44 工程名称 墩台编号 设计桩径 设计孔底高程 设计桩顶高程 时 间 起 工作项目 施工单位 桩孔编号 设计孔深 护筒顶高程 钻头直径 钻进深度 本次 累计 孔底高程 止 记录： 施工负责人： 注：记事栏中应：（1）绘制桩位示意图；（2）记录成孔检查情况。
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钻（挖）孔桩桩位检查表
合同段： 编号：质统-45 工程名称 单位工程名称 施工水位 护 筒 中 心 位 置 X Y 施工控制水位 类型 设计 设计 设计 直径 实测 实测 实测 施 工 单 位 桩 基 编 号 实 测 水 位 筒顶标高 埋深 偏差 偏差 偏差 中心地面标高 护筒底层 地质情况 图 示 备 注 自检意见 及 签 名 监理工程师 意见及签名 填表单位： 填表： 工地主管： 年 月 日
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钻（挖）孔桩成孔检查表
合同段： 施工单位： 编号：质统-46 工程名称 钻（挖）孔时间 桩尖标高（m） 成孔深度（m） 桩径（cm） 换浆测试 开 始 设 计 设 计 检验方法 开 始 测点数 日 时 分 泥浆测试 倾斜度% 钻（挖）孔中 出现的问题 及处理方法 成孔缺陷 情 况 备 注 自检意见 及 签 名 监理工程师 意见及签名 稠 度 含砂率 桩基编号 结 束 成 孔 实钻（挖） 最大值 结 束 最小值 平均值 日 时 分 填表单位： 填表： 工地主管： 年 月 日
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隧道开挖工作面地质调查记录
合同段： 编号：质统-48 施工单位 隧道名称 调查里程 断面尺寸 岩层的岩 性及状态 结构特征 及完整状况 开挖后的 稳定状况 地下水量 和水质 不良地质 及特殊地质 隧道长度 调查日期 里 程 开挖地点的围岩状况 设计围岩类别 超前探测情况 施工建议围岩类别 工程措施 施工单位(签字) 年 月 日 年 月 日 监理工程师 意见及签字 注:本表每10米及地质有特殊变化时填报.
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表
建 交
说 明
“建交表” 依据《铁路建设项目竣工验收交接办法》（铁建设[2008]23号）、《铁路建设项目竣工文件编制移交办法》（铁道部办档[2002]8号）、《铁路建设项目竣工建设用地验收交接办法》（铁运[2008]158号）、太原铁路局企业标准Q/TT46-2006《建设项目文件编制归档标准》，采用“建交表1～28（6、7、27除外）”，原“建交-6、7、27表”由“地验交-4、5、7表”替代，在“地验交表”中使用。详见“‘建交表’与‘地验交表’对照表”。
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目 录
1. 建交-1 工程技术条件表 ···························································· 98 2. 建交-2 车站表 ········································································· 99 3. 建交-3 路基加固及防护工程量表 ··············································· 100 4. 建交-4-1 水准点表···································································· 101 5. 建交-4-2 控制桩表···································································· 102 6. 建交-5 统一里程与施工里程对照表 ············································ 103 7. 建交-8 桥梁表 ········································································ 104 8. 建交-9 钢梁挠度与振动试验表 ·················································· 105 9. 建交-10 旅客天桥、地道表 ························································ 106 10. 建交-11 涵洞表 ······································································ 107 11. 建交-12 隧道及明洞表 ····························································· 108 12. 建交-13 正线线路上部建筑铺设材料汇总表 ·································· 109 13. 建交-14 站线线路上部建筑铺设材料汇总表 ·································· 110 14. 建交-15 平（立）交道表 ·························································· 111 15. 建交-16 通信、信号、电力工程竣工数量表 ·································· 112 16. 建交-17 房屋总清册 ································································ 113 17. 建交-18 机务运转整备设备表 ···················································· 114 18. 建交-19 给水排水设备数量汇总表 ·············································· 115 19. 建交-20 电气化设备表 ····························································· 116 20. 建交-21 接触网主要工程数量汇总表 ··········································· 117 21. 建交-22 送电线路数量表 ·························································· 118 22. 建交-23 配电线路数量表 ·························································· 119 23. 建交-24 燃料设备表 ································································ 120 24. 建交-25 标准、非标准机械设备表 ·············································· 121 25. 建交-26 消防、环保、安全、医药卫生、空调设备表 ······················ 122 26. 建交-28 铁路建设补充耕地及交纳开垦费清册 ······························· 123 27. 铁路建设项目竣工文件交接清单 ····················································· 124
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建设项目名称 自 至
工程技术条件表
建交-1
一、建设规模及地址 二、线路技术条件 1. 铁路等级 2. 最小曲线半径 3. 坡度 4. 线路最高最低海拔 5. 股道有效长度 6. 路基宽度（路堑路基土石分写） 7. 正线钢轨类型 8. 站线钢轨类型 9. 道床种类及尺寸 10. 轨枕种类及布置 三、桥隧技术条件 1. 地震等级 2. 桥涵荷载等级 3. 桥梁净空限界 4. 隧道净空限界 5. 最大设计洪水周期 6. 最低冻结线 四、运行技术条件 1. 牵引种类 2. 机车类型 3. 牵引定数 4. 最高行车速度 5. 通过能力 6. 最大最小区间 7. 困难区间行车时分 8. 速度 五、其他建筑技术条件 1. 天桥限界净空 2. 最短旅客站台长度 3. 房屋最高层数 4. 房屋最大跨度 5. 水塔最大容量 填报单位 制表 复核 主管 年 月 日 注：该表由建设单位汇总填报。
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建设项目名称 自 至
车 站 表 建交-2
第 页 共 页 中心里程 施工 统一 站 名 距离 股道 类 别 数有效线路情况 曲线坡度‰ 最大通过列车往返附属设备 备注 目 长度 半径 能力 时间 填报单位： 制表 复核 主管 年 月 日 附注：1.线路情况如系直线在曲线半径栏内写“直”字。2.本表应根据坡度表算出二站间之列车往返时间根据运行图注明最大通过能力。3.站台、围墙、栅栏
等填在附属设备栏内。4.煤台、三角线等设备应在备注栏内注明。5.表中计量单位：距离为“公里”；有效长度及曲线半径为“米”；最大通过能力为“对/日”；列车往返时间为“分”。
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建设项目名称 自 至
路基加固及防护工程数量表 建交-3
第 页 共 页
起讫里程 施工 统一 位 置 长最高最大最大体基础情况 建筑材料 式样 备注 度 高度 顶宽 底宽 积 填报单位： 制表 复核 主管 年 月 日 附注：1.位置栏按其在线路的“上”、“下”、“左”、“右”填写。2.表中计量单位：长度、最大顶宽、最大底宽为“米”；体积为“立方米”。
3.新结构、新材料及试验项目在备注栏内注明。
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建设项目名称 自 至
水 准 点 表 建交-4-1
第 页 共 页
基点编号 标 高 位 置 里 程 施 工 统 一 距 离（米） 左 右 备注 旧有 移交 （米） 填报单位 制表 复核 主管 年 月 日 附注：备注栏内应注明何种基点，基点的构造材料，具体位置。
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建设项目名称 自 至
控 制 桩 表 建交-4-2
第 页 共 页
位 置 编号 基桩种类 里 程 施 工 统 一 距 离（米） 左 右 构造材料 备注 填报单位 制表 复核 主管 年 月 日 附注：构造材料栏注明基桩材料种类，临时桩尺寸，永久桩草图或其根据图号等。
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建设项目名称 自 至
统一里程与施工里程对照表 建交-5
第 页 共 页
统一里程 施工里程 断 链（米） 增长 减短 断链增减累计（米） 增长 减短 实际长度计 （公里） 备 注 填报单位： 制表 复核 主管 年 月 日 附注；1.断链处所其施工里程栏应填入相对应的两个里程，其余者仅填上半栏按统一里程每整公里列入。2.统一里程即竣工连续里程。
3.本表仅限新建铁路填列。
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建设项目名称 自 至
桥 梁 表 建交-8
第 页 共 页
编号 中 心 里 程 施 工 统 一 桥梁名称 孔跨及式样 全 长 （米） 桥跨控制因素 基础情况 备 注 填报单位： 制表 复核 主管 年 月 日 附注：1.本表特大桥、大桥、中桥、小桥通用，分别在表名前加填“特大”、“大”、“中”、“小”。2.桥跨控制因素填写“梁底至最高洪水
位（或路面）的高度（米）”等。3.基础情况填写墩、台基础结构情况。4.调节河流建筑物、通航者、公路立交桥在备注栏内注明。
105
建设项目名称 自 至
钢梁挠度及振动试验表 建交-9
第 页 共 页
中心里程或桥名 钢梁式样 试验日期 机车类型及号码 钢梁行车 最大为跨度振动情况 制造工厂 备 注 位置 速度 挠度 之（%） 填报单位： 制表 复核 主管 年 月 日 附注：表中计量单位：行车速度为“公里/小时”，最大挠度为“毫米”。
106
建设项目名称 自 至
旅客天桥、地道表 建交-10
第 页 共 页
站名或地名 式样 中 心 里 程 施 工 统 一 交叉道（米） 高度 宽度 交叉角 （度分秒） 长度 （米） 备 注 填报单位： 制表 复核 主管 年 月 日 附注：1.交叉道高度系指轨顶至上层交叉道净空。2.长度系指横跨轨道上之桥梁净跨。3.天桥、地道应分开各自填表，并应将表名
的其他相应名称删去。
107
建设项目名称 自 至
涵 洞 表 建交-11
第 页 共 页 编号 施 工 中心里程 统 一 式样种类 孔 数 跨度或 直 径 填土高 涵 长 基础情况 备 注 填报单位： 制表 复核 主管 年 月 日 附注：1.包括泄水洞在备注栏内说明衬砌情况及涵管曲线和坡度情况。2.表中计量单位：跨度或直径、填土高及涵长均为“米”。
108
建设项目名称 自 至
隧 道 及 明 洞 表 建交-12
第 页 共 页
编 号 施 工 中心里程 统 一 隧道或明 洞 名 称 长 度 （米） 地 质 情 况 线路情况 R（米） i（‰） 备 注 填报单位： 制表 复核 主管 年 月 日 附注：线别（单、双、三线）、明洞、辅助导洞及道床类型在备注栏内注明。R为曲线半径，i为线路坡度。
109
建设项目名称 自 至
正线线路上部建筑铺设材料汇总表 建交-13
第 页 共 页
编 号 防爬器 （个） 防爬支撑（个） 木 钢 筋 混凝土 道砟（立方） 碎石 天然 级配 轨距杆 （根） 铺设标准 单位 数量 备 注 填报单位： 制表 复核 主管 年 月 日 附注：铺设标准中按钢轨类型、轨枕类型、每公里轨枕铺设标准分别填写。
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建设项目名称 自 至
站线线路上部建筑铺设材料汇总表 建交-14
第 页 共 页
防 序号 铺设标准 单 位 数 量 爬 器 （个） 防爬支撑（根） 木 制 混凝土 轨 距 杆 （根） P- 1/ P- 1/ P- 1/ 道岔种类 P- 1/ P- 1/ P- 1/ P- 1/ P- 1/ 异型 鱼尾 板 （块） 碎石 道砟 （方） 天然级配 填报单位： 制表 复核 主管 年 月 日 附注：铺设标准中按钢轨类型、轨枕类型、每公里轨枕铺设标准分别填写。道岔的标准及其类别、型号、左右开在相应栏目中填写清楚。
111
建设项目名称 自 至
平 （立） 交 道 表 建交-15
第 页 共 页
中 心 里 程 施 工 统 一 填 路基中心高 挖 R (米) i （‰） 平交 道长 （米） 道路 宽度 （米） 交叉角 （度分秒） 道口设备 备 注 （米） （米） 填报单位: 制表 复核 主管 年 月 日 附注：1.路基中心高及线路情况均指铁路。2.道口设备栏填写护轮轨道口枕木、栏杆、栅门、警标、看守房、照明、信号等设备名称及有、无人
看守。3.备注栏注明公路、人行道、立交桥的孔跨等。
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建设项目名称 自 至
通信、信号、电力工程竣工数量表 建交-16
第 页 共 页 编 号 设备项目名称 材料设备类型、 规格、型号 单位 站 区间 竣 工 数 量 变电所 填报单位 制表 复核 主管 年 月 日 附注：1.编号按设计文件工程数量表所列顺序填写。2.通信、信号、电力分开各自填表，并将表中的其他相应名称删去。
113
建设项目名称 自 至
房 屋 总 清 册 建交-17
第 页 共 页 序 号 房屋 名称 里 程 或 地 点 建 筑 面 积 （㎡） 层 数 跨 度 吊 车 吨 位 基础结构建 筑 结 构 特 征 吊车梁 屋顶屋面围护地室内备注 部门 （m） （t） 类型 类型 结构 构造 结构 面 装修 填报单位： 制表 复核 主管 年 月 日 附注：1.本表按生产、生活房屋分类填写。2.备注栏内填写地下室、暖通空调、给排水、消防情况等。
114
建设项目名称 自 至
机 务 运 转 整 备 设 备 表 建交-18
第 页 共 页 编号 设置地点 设备类别 设备名称 规 格 型 号 单位 数量 备注 填报单位： 制表 复核 主管 年 月 日 附注：1.本表按设置地点和设备类别顺序排列。2.设备类别按上煤、上水、清灰、给沙、转头、给油、机车清刷、灰坑、检查坑等填写。
115
建设项目名称 自 至
给水排水设备数量汇总表 建交-19
第 页 共 页
给 水 机 械 水 源 给水栓 给给 原 动 机 扬 水 机 水 水站 备注 站间 涌水种 尺 马 台 种 尺 扬台 种 构 容 有 型 口 数 口 长 口 长 口 长 用 口 数 距种构口深质其水效位离 水 名 类 造 径 度 量 硬他 类 寸 力 数 类 寸 能数 类 造 量 水置 式 径 量 径 度 径 度 径 度 途 径 量 度 力 头 水塔或山上水槽 水 鹤 吸导 送水水管 管 配水 管 填报单位： 制表 复核 主管 年 月 日 附注：1.水源其他栏对于采用天然水或其他水源时填写取水设备情况。2.水鹤位置栏，填写“站内”“机务段内”。3.对于没有净软水设备或
消毒设备者，可在备注栏内注明。4.表中计量单位：口径除水源栏为“米”外，其余均为“厘米”；水源涌水量为“立方/日”；有效 水头及长度为“米”。容量为“立方”。扬水能力为“立方/小时。
116
建设项目名称 自 至
电气化设备表 建交-20
第 页 共 页 设 备 名 称 规 格 型 号 台 数 备 注 填报单位 制表 复核 主管 年 月 日 附注：先填主要设备，后填附属设备。附属设备及简要记事在备注栏内注明。
117
建设项目名称 自 至
接触网主要工程数量表 建交-21
第 页 共 页
区间或车站名称 亘长公里 钢筋混凝土支柱和铁塔 拉线 绝缘子 软横跨、硬横跨 腕臂 隧道悬挂点 承力索 接触导线 接触网隔离开关 霹雷器 地线 吸流变压器 馈电线 类别 类别 锚段 锚段 棒式 软横跨 悬式 硬横跨 延长公里 延长公里 支柱 铁塔 合计 合计 合计 填报单位 制表 复核 主管 年 月 日
118
建设项目名称 自 至
送电线路数量表 建交-22
第 页 共 页 序号 干线名称 明线亘长公里 电缆亘长公里 受电点 电柱总数量 拉线总数量 绝缘子总数量 横担总数量 电线种类及延长公里 隔离开关总数量 霹雷器 单位 数量 填报单位 制表 复核 主管 年 月 日
119
建设项目名称 自 至
配电线路数量表 建交-23
第 页 共 页 高压电线路长度 公里 亘 长 延 长 亘 长 延 长 电杆数量合计 电杆 灯塔 横担 绝缘子 开关 木 杆 钢筋混 凝土塔 高 压 高 压 高压油开 关及复合 开关 霹雷器 变压器容量及台数 外灯 用户设备 电压 电源 备注 填报单位 制表 复核 主管 年 月 日 附注：高压电线路长度中包括与低压线共同架设部分，低压电线路长度中不包括与高压线共同架设
部分。
架 空 架 空 架 空 架 空 电 缆 电 缆 合 计 合 计 合 计 合 计 低压电线路长度 公里 钢筋混 凝土杆 铁 塔 低 压 低 压 高压隔 离开关 铁 杆 合 计 合 计 合 计 高压熔 断 器 低压开关 箱 投光灯 电灯 高压 KW 其他 动力 低压 KW 合计 合计 120
建设项目名称 自 至
燃 料 设 备 表 建交-24
第 页 共 页
设置地点 名 称 说 明 面 积（㎡） 备 注 填报单位 制表 复核 主管 年 月 日 附注：本表填写燃料厂、储煤厂、卸煤装置加油站等。
121
建设项目名称 自 至
标准、非标准机械设备表 建交-25
第 页 共 页 序号 机 械 设 备 名 称 规 格 型 号 单位 数量 主 要 附 属 品 使 用 处 所 备 注 填报单位 制表 复核 主管 年 月 日 附注：1.本表按配属站段分别填写，本表包括养路及装卸机械。2.国家统一分配标准设备和非标准设备分别填表。
122
建设项目名称 自 至
消防、环保、安全、医药卫生、空调设备表 建交-26
第 页 共 页 序号 设 备 名 称 规 格 型 号 单位 数量 备 注 填报单位 制表 复核 主管 年 月 日 附注：消防、环保、安全、医药卫生、空调设备分别填写本表，并将表名中的其他相应名称删去。
123
建设项目名称 自 至
铁路建设补充耕地及缴纳开垦费清册 建交-28
省 县 乡 第 页 共 页 村 名 里 程 及 位 置 占用耕 地类别 面 积 （平方米） 补 充 耕 地 情 况 平方米 地 点 开 垦 费（元） 单 价 金 额 备 注 土地管理局： （章） 经办单位： （章） 负责人： 经办人： 年 月 日
124
建设项目名称 自 至
铁路建设项目竣工文件交接清单
第 页 共 页 序号 竣 工 文 件 名 称 交接数量 备 注 移交单位 经办人 接收单位 经办人
125
地验 交126
表
说 明
“地验交表”依据《铁路建设项目竣工建设用地验收交接办法》（铁运[2008]158号），采用“地验交1～8表”。
127
目 录
1. 地验交-1 铁路建设项目竣工建设用地专业检查记录表 ····················· 128 2. 地验交-2 铁路建设项目竣工建设用地文件资料交接清单 ·················· 129 3. 地验交-3 铁路建设项目竣工建设用地交接单 ·································· 130 4. 地验交-4 铁路建设项目征地、拆迁补偿费清册······························· 131 5. 地验交-5 6. 地验交-6 7. 地验交-7 8. 地验交-8
铁路用地界桩表 ·························································· 132 统一里程与施工里程对照表 ··········································· 133 铁路建设项目竣工建设用地结案表 ·································· 134 国有土地使用证清册 ···················································· 135
128
铁路建设项目竣工建设用地专业检查记录表
地验交-1
铁路建设 项目名称 检查 范围 检查 情况 存在问题 基本情况 处理 意见 专业组长（签名）： 专业副组长（签名）： 年 月 日
129
铁路建设项目竣工建设用地文件资料交接清单
地验交-2 建设项目名称 自 至 年 月 日
序号 交接文件资料名称 数量 备注 移交单位： （章）经办人： 接受单位： （章）经办人：
130
铁路建设项目竣工建设用地交接单
地验交-3
铁路建设项目 段 K ＋ 至K ＋ （含 站），已于 年 月 日
通过验收委员会验收合格， 建设项目用地的有关工作全部结束，地竣工文件已交接完毕。 从即日起该项目建设用地公顷，接受管理。
移交单位： 接管单位： 负 责 人： 负 责 人： 经 办 人： 经 办 人：
年 月 日
131
建设用
正式由 铁路建设项目征地、拆迁补偿费清册
地验交-4 省 县 乡 共 页第 页
村名 里程及位置 类别 单位 数量 单价 （元） 金额 （元） 领取人 签字盖章 备注 地方主管部分： （章） 经办单位： （章） 负责人： 年 月 日
132
建设项目名称 自 至
铁路用地界桩表
地验交-5
省 县 共 页第 页 原产权 单位 外 X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y 本 页 合 计 左 内 X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y 内 X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y 起讫里程 宽度 （米） 右 外 X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y 长度 面积 （米） （平方米） 国土资源管理部门 （章）经办单位 （章） 年 月 日
133
统一里程与施工里程对照表
地验交-6
建设项目名称 自 至
统一里程 施工里程 断链 （米） 增长 减短 断链增减累计 （米） 增长 减短 实际长度 （公里） 备注 建设单位： （章）经办单位： 章）经办人： 年 月 日
注： 断链处所施工里程栏应填入相对应的两个里程，其余仅填上半栏按统一里程每整公里填入。
134
铁路建设项目竣工建设用地结案表
地验交-7 建设项目名称 建设单位 经办单位 建设用地总数量（公顷） 位置或里程 建设单位意见： （章） 年 月 日 县（市）国土资源管理部门意见： （章） 年 月 日 县（市）意见： （章） 年 月 日
135
国有土地使用证清册
地验交-8
建设项目名称 自 至 共 页第 页 序号 起讫里程 统一里程 施工里程 行政区别 （省、市、县） 用地面积 （平方米） 土地证号 发证机关 备注 移交单位： （章） 经办人： 接受单位： （章） 经办人： 年 月 日
136
算 附
137
表
决
说 明
“决算附表” 依据《铁路建设项目竣工验收交接办法》（铁建设[2008]23号）、《铁路建设项目竣工文件编制移交办法》（铁道部办档[2002]8号）、太原铁路局企业标准Q/TT46-2006《建设项目文件编制归档标准》，采用“决算附表一～四”。
138
目 录
1 决算附表一 决算及决算支出对照表 ·············································· 140 2 决算附表二 工程主要材料及人工消耗统计表 ·································· 141 3 决算附表三1 设计于竣工主要工程数量及投资对照表 ······················ 142 4 决算附表三2 设计于竣工主要工程数量及投资对照表 ······················ 143
5 决算附表四
铁路建设项目剩余工程数量及投资表 ···························· 144 139
建设项目名称 自 至
概算及决算支出对照表
单位：万元 决算附表一
决算与概章节 工程及费用名称 概算额 决算额 算比较 附 注 填报单位 制表 复核 主管 年 月 日 注：该表按铁路基本建设工程设计概算编制规定章节只填写“章”、有关取费及总额。该表由建设单位填报。
140
建设项目名称 自 至
工程主要材料及人工消耗统计表
决算附表二 材料名称 钢 材 木 材 水 泥 人 工 计算单位 吨 立方米 吨 万工天 消 耗 指 标 概 算 实际数量 平均每公里消耗 概 算 实际数量 实际消耗占概算% 附 注 填报单位： 制表 复核 主管 年 月 日 注：该表由建设单位汇总后填报。
141
建设项目名称 自 至
设计与竣工主要工程数量及投资对照表
（第1页共2页） 决算附表三
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 铺轨 其中：正线 站线 通信干线线路 通信电缆 通信光缆 微波工程 无线列调 信号 其中：微机连锁 电气集中 色灯信号 臂板信号 设计、竣工主要工程数量情况 项目名称 计算单位 设计 竣工 竣工与设计对比 增减 % 备 注 运营长度 建筑长度 路基土石方 路基防护污工 桥梁 其中：特大桥 大 桥 中 桥 小 桥 涵 洞 隧道及明洞 其中：单线 双线 三线 公里 公里 万立方 万立方 座/公里 座/公里 座/公里 座/公里 座/公里 座/公里 座/公里 座/公里 座/公里 座/公里 公里 公里 公里 公里 公里 公里 公里 公里 站 站 站 站 站
142
设计与竣工主要工程数量及投资对照表
（第2页共2页） 决算附表三
序 号 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 其它 投资总额 房屋 其中：生产房屋 生活房屋 地亩 拆迁工作量 其中：房屋 树木 地下管道 电线路 设计、竣工主要工程数量情况 项目名称 计算单位 设计 竣工 竣工与设计对比 增减 % 备 注 自动闭塞 电力线 其中：高压 低压 接触网 变配电所 给水所 车站 其中：枢纽 区段站 中间站 会让站 缓开站 公里 公里 公里 公里 公里 个 个 个 个 个 个 个 个 万平方米 万平方米 万平方米 市亩 万元 平方米 株 公里 公里 万元 填报单位 制表 复核 主管 年 月 日 注：该表由建设单位汇总填报。
143
建设项目名称 自 至
铁路建设项目剩余工程数量及投资表
投资单位：万元 决算附表四
序 项 目 名 称 号 计算单位 数量 投资 剩余工程 备 注 填报单位 制表 复核 主管 年 月 日 注：该表由建设单位汇总填报。
144
铁 验 表
145
说 明
“铁验表” 依据《铁路建设项目竣工验收交接办法》（铁建设[2008]23号）、《铁路建设项目竣工文件编制移交办法》（铁道部办档[2002]8号）、太原铁路局企业标准Q/TT46-2006《建设项目文件编制归档标准》，采用“铁验表1～7表”。
146
目 录
1. 铁验表-1 专业工程验收申请表 ···················································· 148 2. 铁验表-2 专业工程验收记录表 ···················································· 149 3. 铁验表-3 静态综合系统验收申请表 ·············································· 150 4. 铁验表-4 静态综合系统验收记录表 ·············································· 151 5. 铁验表-5 动态验收记录表 ·························································· 152 6. 铁验表-6 7. 铁验表-7
初步验收申请表 ·························································· 153 正式验收申请表 ·························································· 1
147
专业工程验收申请表
合同段： 铁验表-1 专业工程名称 申请验收范围 工程承包单位 项目负责人 工程完成情况 项目技术负责人 工程质量情况 竣工文件情况 监理单位意见 工程承包单位： （章） 负责人： 年 月 日
148
专业工程验收记录表
合同段： 铁验表-2 专业工程名称 资料验收情况 质量情况 调试情况 存在问题 整改情况 验收工作组意见 验收工作组负责人：签字 年 月 日 建 设 单 位：负责人签字 勘察设计单位：负责人签字 监 理 单 位：负责人签字 工程承包单位：负责人签字 年 月 日
149
静态综合系统验收申请表
铁验表-3
项目名称 申请验收范围 工程承包单位 工程完成情况 工程质量情况 综合系统自检情况 竣工文件情况 监理单位意见 工程承包单位： （章） 负责人： 年 月 日
150
静态综合系统验收记录表
铁验表-4
项目名称 综合系统 调试情况 存在问题 整改情况 验收工作组意见 验收工作组负责人：签字 年 月 日 建 设 单 位：负责人签字 设 计 单 位：负责人签字 监 理 单 位：负责人签字 工程承包单位：负责人签字 年 月 日
151
动态验收记录表
铁验表-5
项目名称 动态检测情况 模拟试运行情况 存在问题 整改情况 验收工作组意见 验收工作组负责人：签字 年 月 日 建 设 单 位：负责人签字 设 计 单 位：负责人签字 监 理 单 位：负责人签字 工程承包单位：负责人签字 年 月 日
152
初步验收申请表
铁验表-6
项目名称 主体工程及配套工程完成情况 环保、水土保持设施完成情况 劳动安全卫生设施完成情况 消防设施完成情况 地质灾害整治措施落实情况 建设用地情况 竣工文件及资料完成情况 静态验收情况 动态验收情况 需要说明的问题 监理单位 （章） 负责人： 年 月 日 建设单位 （章） 负责人： 年 月 日 铁道部建设管理司意见 （章） 负责人： 年 月 日
153
正式验收申请表
铁验表-7
项目名称 初步验收遗留问题处理情况 临管运营情况 竣工决算情况 建设资金结算 情况 正式运营投产 准备情况 建设单位 （章） 负责人： 年 月 日 铁道部主管 部门意见 （章） 负责人： 年 月 日
1
试 验 表
155
说 明
“试验用表”执行《铁路工程试验表格》（铁建设函[2009]27号）规定的“铁建试报”、“铁建试录” 和“铁建试通管”表格，只列出目录，不再提供格式。
156
目 录
第一部分 试 验 记 录
铁建试录001～003 水泥试验记录 铁建试录004～007 细骨料试验记录 铁建试录008～010 粗骨料试验记录
铁建试录011～013 混凝土用骨料碱活性试验记录 铁建试录014～016 轻骨料试验记录
铁建试录017～018 用于水泥和混凝土中的粉煤灰试验记录 铁建试录019～020 用于水泥和混凝土中的粒化高炉矿渣粉试验记录 铁建试录021～024 混凝土外加剂性能试验记录 铁建试录025～027 混凝土外加剂匀质性试验记录 铁建试录028 液体速凝剂匀质性试验记录 铁建试录029 粉体速凝剂匀质性试验记录 铁建试录030 速凝剂性能试验记录 铁建试录031～032 水质简易分析记录 铁建试录033～036 混凝土配合比选定记录 铁建试录037 混凝土施工配料通知单
铁建试录038～039 混凝土拌和物凝结时间测定记录 铁建试录040 混凝土试件抗压强度试验记录 铁建试录041 混凝土抗折强度试验记录 铁建试录042 混凝土劈裂抗拉强度试验记录
铁建试录043～044 混凝土静力受压弹性模量试验记录 铁建试录045～047 铁路混凝土强度检验评定记录 铁建试录048～050 混凝土抗冻性能试验记录 铁建试录051 混凝土抗渗性能试验记录 铁建试录052 混凝土电通量快速测定记录 铁建试录053 混凝土抗裂性试验记录 铁建试录0～055 混凝土收缩试验记录 铁建试录056 钻芯法检测现场操作记录
157
铁建试录057 钻芯法芯样抗压强度试验记录
铁建试录058 混凝土结构实体钢筋保护层厚度检测记录 铁建试录059 回弹法评定混凝土强度检测记录
铁建试录060～061 超声回弹法评定混凝土强度检测记录 铁建试录062 后装拔出法评定混凝土强度检测记录 铁建试录063 同条件养护试件法养护温度记录
铁建试录0 预应力混凝土铁路桥简支梁静载弯曲试验记录 铁建试录065 梁体管道压浆剂（料）试验记录 铁建试录066 梁体管道压浆检查试件强度试验记录 铁建试录067 锚具锚固拉力极限总应变试验记录 铁建试录068～070 砂浆配合比选定记录 铁建试录071 砂浆施工配料通知单
铁建试录072 砂浆检查试件抗压强度试验记录 铁建试录073～075 支座自流平砂浆试验记录 铁建试录076～082 水泥乳化沥青砂浆试验记录 铁建试录083 水泥乳化沥青砂浆施工配料通知单 铁建试录084 硫磺砂浆配合比试验记录 铁建试录085 硫磺锚固检测记录 铁建试录086 锚杆抗拔试验记录 铁建试录087～088 锚杆锚固剂试验记录 铁建试录0～090 吸水式锚固包试验记录 铁建试录091 金属材料机械性能试验记录
铁建试录092 金属材料焊接接头机械性能试验记录 铁建试录093 金属硬度试验记录 铁建试录094 金相试验记录
铁建试录095～096 钢材化学分析试验记录 铁建试录097 钢筋试验记录 铁建试录098 钢筋焊接接头试验记录 铁建试录099 钢筋机械连接接头试验记录 铁建试录100 预应力混凝土用钢绞线试验记录
158
铁建试录101 预应力混凝土用钢丝试验记录 铁建试录102～106 碎石道砟试验记录 铁建试录107～116 岩石试验记录 铁建试录117 岩石薄片鉴定记录 铁建试录118～119 点荷载试验记录 铁建试录120～122 土的含水率试验记录 铁建试录123 土的密度试验记录 铁建试录124 土的颗粒密度试验记录 铁建试录125 黏性土液塑限联合试验记录
铁建试录126 黏性土碟式仪液限、搓条法塑限试验记录 铁建试录127 黏性土收缩皿法缩限试验记录 铁建试录128 筛析法颗粒分析试验记录 铁建试录129 密度计法颗粒分析试验记录 铁建试录130 移液管法颗粒分析试验记录 铁建试录131～132 标准固结试验记录
铁建试录133 12h快速固结和1h快速压缩试验记录 铁建试录134～136 三轴压缩试验记录 铁建试录137 湿化试验记录 铁建试录138 黄土湿陷性试验记录 铁建试录139 收缩试验记录
铁建试录140～141 直接剪切试验记录 铁建试录142 常水头渗透试验记录 铁建试录143 变水头渗透试验记录 铁建试录144 无侧限抗压强度试验记录 铁建试录145 击实试验记录 铁建试录146 膨胀力试验记录 铁建试录147 膨胀率试验记录 铁建试录148 自由膨胀率试验记录 铁建试录149 砂的相对密度试验记录 铁建试录150 碎石类土相对密度试验记录
159
铁建试录151 改良土无侧限抗压强度试验记录 铁建试录152～153 基床表层级配碎石试验记录 铁建试录1～155 基床表层级配砂砾石试验记录 铁建试录156 过度段级配碎石试验记录 铁建试录157～158 承载比试验记录 铁建试录159 易溶盐试验综合记录 铁建试录160 比浊法SO42--试验记录
铁建试录161 原子吸收光度法钠离子钾离子测定记录 铁建试录162～163 中溶盐试验记录 铁建试录1 难溶盐试验记录 铁建试录165 有机质含量试验记录 铁建试录166 阳离子交换量试验记录 铁建试录167 蒙脱石含量试验记录
铁建试录168 EDTA滴定法标准曲线试验记录 铁建试录169 灰剂量试验记录 铁建试录170 静力触探试验记录 铁建试录171 动力触探试验记录
铁建试录172 十字板剪切试验记录（电测式） 铁建试录173 回弹模量试验记录
铁建试录174 灌沙法测定填料压实密度试验记录 铁建试录175 灌水法测定填料压实密度试验记录 铁建试录176 气囊法测定填料压实密度试验记录 铁建试录177 环刀法测定填料压实密度试验记录 铁建试录178 核子射线法测定填料压实密度试验记录 铁建试录179 K30平板载荷试验记录 铁建试录180 K30平板载荷仪校验记录 铁建试录181 动态变形模量Evd试验记录 铁建试录182 变形模量Ev2试验记录 铁建试录183～186 沥青及改性沥青试验记录 铁建试录187～188 乳化沥青试验记录
160
铁建试录1 沥青胶结材料试验记录
铁建试录190～191 水泥乳化沥青砂浆用干料试验记录 铁建试录192～195 防水材料试验记录 铁建试录196 防水涂料试验记录 铁建试录197～200 止水带试验记录 铁建试录201～202 软式透水管试验记录 铁建试录203 石灰试验记录
铁建试录204～205 烧结普通砖试验记录 铁建试录000 通用试验记录
第二部分 试 验 报 告
铁建试报01 水泥试验报告 铁建试报02 细骨料试验报告 铁建试报03 粗骨料试验报告
铁建试报04 混凝土用骨料碱活性试验报告 铁建试报05 轻骨料试验报告
铁建试报06 用于水泥和混凝土中的粉煤灰试验报告 铁建试报07 用于水泥和混凝土中的高炉矿渣粉试验报告 铁建试报08 混凝土外加剂性能试验报告 铁建试报09 混凝土外加剂匀质性试验报告 铁建试报10 液体速凝剂试验报告 铁建试报11 粉体速凝剂试验报告 铁建试报12 水质简易分析报告 铁建试报13 混凝土配合比选定报告 铁建试报14 混凝土试件抗压强度试验报告 铁建试报15 混凝土抗折强度试验报告 铁建试报16 混凝土劈裂抗压强度试验报告 铁建试报17 混凝土静力受压弹性模量试验报告 铁建试报18 铁路混凝土强度检验评定报告 铁建试报19 混凝土抗冻性能试验报告
161
铁建试报20 混凝土抗渗性能试验报告 铁建试报21 混凝土电通量快速测定报告 铁建试报22 混凝土抗裂性能试验报告 铁建试报23 混凝土收缩试验报告
铁建试报24 钻芯法评定混凝土强度检测报告
铁建试报25 混凝土结构实体钢筋保护层厚度检测报告 铁建试报26 回弹法评定混凝土强度检测报告 铁建试报27 铁建试报28 铁建试报29 铁建试报30 铁建试报31 铁建试报32 铁建试报33 铁建试报34 铁建试报35 铁建试报36 铁建试报37 铁建试报38 铁建试报39 铁建试报40 铁建试报41 铁建试报42 铁建试报43 铁建试报44 铁建试报45 铁建试报46 铁建试报47 铁建试报48 铁建试报49
超声回弹法评定混凝土强度检测报告 后装拔出法评定混凝土强度检测报告 预应力混凝土铁路简支梁静载弯曲试验报告梁体管道压浆剂（料）试验报告 梁体管道压浆检查试件强度试验报告 锚具锚固拉力极限总应变试验报告 砂浆配合比选定报告
砂浆检查试件抗压强度试验报告 支座自流平砂浆试验报告 水泥乳化沥青砂浆试验报告 硫磺砂浆配合比试验报告 硫磺锚固检测报告 锚杆抗拔试验报告 锚杆锚固剂试验报告 吸水式锚固包试验报告 金属材料机械性能试验报告
金属材料焊接接头机械性能试验报告 金属洛氏硬度试验报告 金相试验报告 钢材化学分析试验报告 钢筋试验报告 钢筋焊接接头试验报告 钢筋机械连接接头试验报告
162
铁建试报50 预应力混凝土用钢绞线试验报告 铁建试报51 预应力混凝土用钢丝试验报告 铁建试报52～53 碎石道砟试验报告 铁建试报～55 岩石试验报告 铁建试报56 岩石薄片鉴定报告 铁建试报57 点荷载试验报告 铁建试报58～60 土工试验报告
铁建试报61 铁建试报62 铁建试报63 铁建试报 铁建试报65 铁建试报66 铁建试报67 铁建试报68 铁建试报69 铁建试报70 铁建试报71 铁建试报72 铁建试报73 铁建试报74 铁建试报75 铁建试报76 铁建试报77 铁建试报78 铁建试报79 铁建试报80 铁建试报81 铁建试报82 铁建试报83
改良土无侧限抗压强度试验报告 基床表层级配碎石试验报告 基床表层级配砂砾石试验报告 过渡段级配碎石试验报告 承载比试验报告 土工化学分析综合报告 灰剂量试验报告 静力触探试验报告 动力触探试验报告
十字板剪切试验报告（电测式） 回弹模量试验报告 填料压实质量试验报告 沥青试验报告 改性沥青试验报告 乳化沥青试验报告 沥青胶结材料试验报告 水泥乳化沥青砂浆干料试验报告 防水材料试验报告 防水涂料试验报告 止水带试验报告 软式透水管试验报告 石灰试验报告 烧结普通砖试验报告
163
铁建试报00 通用试验报告
第三部分 管 理 通 用 表 格
铁建试通管01 工程试验人员动态年报 铁建试通管02 试验任务委托单 铁建试通管03 委托试验管理台账 铁建试通管04 仪器设备运转记录 铁建试通管05 铁建试通管06
监视和测量设备台账
监视和测量设备周期检定/校准计划 1
开工报告、竣工验收报告
用表
165
说 明
“开工报告”依据《铁路建设项目管理指南（试行）》、《太原铁路局项目管理机构基本管理办法》、《铁路建设工程监理规范》（TB10402-2007），采用“TA2工程开工报审表”；“竣工验收报告”根据现状仍使用传统格式。
166
目 录
1. 工程开工报审表 ············································································ 168 2. 工程竣工验收报告 ········································································· 169
167
TA2 工程开工报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号： 工程名称（单位、分部） 申请开工日期 里程／部位 计划工期 致 （项目监理机构）： 我方承担的 工程，已完成各项准备工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。 附件：1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位意见： 公 章 负 责 人 日 期 注：1.本表一式4份，承包单位2份，监理单位1份、建设单位1份。 2.标段工程、重点工程、单位工程用此表
168
工程竣工验收报告
合同段： 工程名称： 工程造价： 开工日期： 工程地点： 竣工日期： 交接日期： 验收人报告（验收情形及意见，工程的优缺点等） 保养注意事项 建设单位： （签字） （盖章） 监理单位： （签字） （盖章） 施工单位： （签字） （盖章） 维修使用单位： （签字） （盖章） 完成主要工程数量： 项 目 单位 数 量 单 价 金 额 附 注 注：本表由施工单位填报，单价栏和金额栏不填。
169
征地拆迁、开工报告审批、验工计价、变更设计用表
170
说 明
根据铁道部《铁路建设项目管理指南（试行）》、《太原铁路局项目管理机构基本管理办法》，在征地拆迁、开工审批、验工计价、设计变更工作中，采用“建协”、“地验交”等与其有关的表格。
171
目 录
一、征地拆迁工作用表
1．建协表-1 统迁建（构）筑物数量汇总表 ······································· 175 2．建协表-2 统征用地数量汇总表 ··················································· 176 3．建协表-3 铁路建设取弃土场用地核对完善汇总表 ··························· 177 4．建协表-5 拆迁厂矿企事业单位数量汇总表 ···································· 178 5．建协表-6 线路用地范围沟渠路水管塘调查表 ································· 179 6．建协表-7 统征统迁完成数量统计表 ············································· 180 7．建协表-8 征地拆迁变更设计统计表 ············································· 181 8．地验交-4 铁路建设项目征地、拆迁补偿费清册 ······························ 182 9．地验交-5 铁路用地界桩表 ························································· 183 10．地验交-7 铁路建设项目竣工建设用地结案表 ······························· 184 11．地验交-8 国有土地使用证清册 ·················································· 185 12．三电迁改数量统计表 ··································································· 186 13．平改立道口数量统计表 ································································ 187 14．统征用地概算分析表 ··································································· 188 15．三电迁改概算分析表 ··································································· 1 16．拆迁建（构）筑物概算分析表 ······················································· 190 17．工程建设项目拆迁征地委托书 ······················································· 191 二、开工报告审批用表
18．开工条件审批表 ········································································· 193 19．开工报告附件内容 ······································································ 194 三、验工计价管理用表
20. 已完工程数量表 ·········································································· 195 （1）验工数量表 ············································································ 196 21. 验工计价表 ················································································ 197 （1）验工计价汇总表 ······································································ 198 （2）合同清单内验工计价明细表 ······················································· 199 （3）施工图量差验工计价表 ····························································· 200
172
（4）变更设计验工计价表 ································································ 201 22. 设备计价表 ················································································ 202 （1）设备验工计价表 ······································································ 203 （2）设备计价清单 ········································································· 204 四、变更设计管理用表
23. 变更设计会议纪要 ······································································· 205 24. 变更设计建议书 ·········································································· 207 25. 变更设计通知单 ·········································································· 208 26. 变更设计工程量计算单 ································································· 209 27. 变更设计送审单 ·········································································· 210 28. 原设计与变更设计工程数量对比表 ·················································· 211 29. 变更设计工程数量汇总表 ······································································· 212
173
统迁建（构）筑物数量汇总表
建协表-1 市 标段：
房屋（m2） 镇（乡）村 起讫里程 户数 砖混 砖瓦 土木 小计 简易 围墙 坟墓 地坝 构筑物 厕所 粪池 水池 备注：本表以各方现场核对签章的建交—6表汇总，构筑物多时可以增加续表。 区主管部门： （章） 负责人： 经办人： 年 月 日 施工单位: （章） 负责人： 经办人： 年 月 日
174
统征用地数量汇总表
建协表-2 市区
标段： 年 月 日
用地面积 镇（乡）村 里程及位置 区间用地 站场用地 改移用地 用地合计 （公顷） 取弃土用地面积总计（公顷） 备注：本表依据勘测定界后调整的建交-7表汇总。 主管部门： （章） 主管人： 经办人： 施工单位： （章） 分管领导： 经办人：
175
176
铁路建设取弃土场用地核对完善汇总表
建协表—3
标段： 年 月 日
设计 工点 序号 名称 位置 里程 数量（m2）现场 水保措复垦措用地类别 地形 施 施 取弃土碴容建（构）物设环境影响量（m3） 施拆迁 评估 备注 施工 取弃土碴用地面积运距（m2） （km） 施工单位： 负责人： 分管领导： 监理单位： 负责人： 总监： 设计单位： 负责人： 分管领导：
177
拆迁厂矿企事业单位数量汇总表
建协表-5
标段： 年 月 日
厂矿企事业单位的拆迁主要项目 序号 拆迁单位名称 施工里程 影响工点名称 房屋面积 说明 施工单位： 负责人：
178
179
线路用地范围沟渠路水管塘调查表
建协表-6
标段： 年 月 日
与铁路影响的施序号 工里程 名称 影响范围 结构类型及规格 规模 沟渠路水管塘 铁路影响形势及设计处理方案 备注 施工单位： 负责人：
180
统征统迁完成数量统计表
建协表-7
标段： 年 月 日
统征统迁完成数量 所属市区 起讫 里程 区间 站场 改移 取弃土 合计 户数 面积 用地 拆迁 房屋 区间 站场 改移 取弃土 合计 户数 面积 实际完成数量 用地 拆迁 房屋 施工单位： 分管领导： 指表人：
181
182
征地拆迁变更设计统计表
建协表-8
标段： 年 月 日
变更项目及数量（增减） 变更单编序号 工点名称 施工里程 号 时间 区间
变更批准用地（公顷） 正线、站场 183
改移 取弃土 合计 拆迁（m2） 户数 房屋 设计单位： 分管领导： 填表：
184
铁路建设项目征地、拆迁补偿费清册
地验交-4
省 县 乡 共 页第 页
村名 里程及位置 类别 单位 数量 单价 （元） 金额 （元） 领款人 签字盖章 备注 地方主管部分： （章） 经办单位： （章） 负责人： 年 月 日
185
建设项目名称： 自 至
铁路用地界桩表
地验交-5
省 县 共 页 第 页 原产权 单位 乡 村 起讫里程 统一 里程 施工 里程 外 X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y 本 页 合 计 左 内 X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y 内 X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y 宽度（米） 右 外 X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y X Y 长度 （米） 面积 （平方米） 国土资源管理部门 （章） 经办单位 （章） 年 月 日
186
铁路建设项目竣工建设用地结案表
地验交-7
建设项目名称 建设单位 经办单位 建设用地总数量（公顷） 位置或里程 建设单位意见： （章） 年 月 日 县（市）国土资源管理部门意见： （章） 年 月 日 县（市）意见： （章） 年 月 日
187
国有土地使用证清册
地验交-8
建设项目名称 自 至 共 页 第 页 起讫里程 序号 统一里程 施工里程 行政区划 （省、市、县） 用地面积 （平方米） 土地证号 发证机关 备注 移交单位： （章） 经办人： 接受单位： （章）经办人： 年 月 日
188
三电迁改数量统计表
标段： 年 月 日
迁改主要项目 序号 设备单位名称 施工里程 影响工点名称 说明 施工单位： 负责人：
1
平改立道口数量统计表
标段： 年 月 日
平交道口既有状况 序号 设备单位名称 起讫里程 道口宽度
说明 跨越股道 190
线间距 搭接角度 施工单位： 负责人：
191
统征用地概算分析表
标段： 年 月 日
数量 序号 用途 里程及位置 单位 调查 数量 概算 差值 数量 单价 单价 调查 单价 概算 差值 费用 费用 调查 费用金额 概算 差值 备注 主管部门： （章） 主管人： 经办人：
192
三电迁改概算分析表
标段： 年 月 日
数量 序号 迁改项目名称 里程及位置 单位 调查 数量 概算 差值 数量 单价 单价 调查 单价 概算 差值 费用 费用 调查 费用金额 概算 差值 备注 主管部门： （章） 主管人： 经办人：
193
拆迁建(构)筑物概算分析表
标段： 年 月 日
数量 里程及位序号 拆迁项目名称 结构 置 数量 数量 单位 调查 概算 差值 单价 单价 调查 概算 差值 费用 费用 调查 概算 差值 备注 单价 费用金额 主管部门： （章） 主管人： 经办人：
194
XX工程项目建设拆迁征地委托书
建设项目管理单位： 施工单位：
根据 工程项目建设安排，按照已签订的 项目施工总价承包合同规定，施工单位受建设单位委托设专职技术人员与建设项目用地有关县(市、区)行政主管部门协商办理承建标段内征地拆迁的具体事宜。
（一）复核施工用地图纸、资料，向建设项目用地所属县(市、区)行政主管部门提交铁路建设用地图及相关资料，提报用地计划。
（二）配合勘测定界单位测设用地界址、开挖界沟、理清管段所属行政辖区分界里程，确认权属人。同一乡、村涉及不同施工单位的，要相互配合，同时完成。
（三）与县 (市、区)行政主管部门共同现场复核确认用地范围、权属及征地数量；清点丈量用地范围内的建(构)筑物种类，确认数量；按不同权属人填写《铁路建设项目征地、拆迁补偿费清册》（地验交—4），现场办理各方确认、签章。
（四）提供按施工用地图(含变更设计)计算无误后的《铁路用地界桩表》(地验交—5)，与行政主管部门共同按行政村级区域认定，办理签章。
（五）确认征地拆迁数量的完成情况。
（六）收集、整理征地拆迁有关资料，编制地亩竣工文件并办理移交。 （七）详细调查建设项目用地范围内涉及的沟、渠、路、管、塘，核对设计处理方案；调查隧道顶部生产生活设施情况，形成原始资料。
195
（八）协助项目管理机构做好征地拆迁工作。
建设项目管理单位：代表： 日期： 施工单位： 代表： 日期： 196
××开工条件审批表
主管部门 开 工 条 件 土地预审批复 环评批复 文 号 备 注 部门签字 计划司 节能批复（待国家有明确规定 执行） 项目资金计划落实 可研批复 初步设计批复 鉴修概算 鉴定中心 施工图投资检算（客运专线项 目） 项目管理机构 项目施工与监理招标 建设用地报批 项目施组大纲 建设司 项目法人与设计单位签订设 计图纸交付协议
197
开工报告附件内容
1. 可行性研究报告批复文件；
2．项目法人或项目管理机构设立文件； 3. 项目初步设计及总概算批复文件； 4. 建设单位编制的施工组织大纲；
5. 项目主体工程（或控制性工程）施工、监理合同；
6. 项目法人或项目管理机构与设计单位已签订设计图纸交付协议，项目先期开工的施工图已经审核；
7. 项目环评批复文件；
8. 固定资产节能评估批复文件（待国家出台相应后执行）； 9. 项目用地预审文件，农用地转用和土地征用审批文件。
198
铁路 标段
工程承包单位：××
施工单位负责人： （签字）
工程 承包 单位： （盖章） 填 报 日 期： 年 月 日
已 完 工 程 数 量
××年×季度 监理单位审核人： （签字） 监 理 单 位： （盖章） 审 核 日 期： 年 月 日 199
表
建设单位审核人： （签字） 建 设 单 位： （盖章） 批 准 日 期： 年 月 日 铁路（ 标段）验工数量表
工程承包单位： 工程范围： 本 期 数 量 章节 工程项目及费用名称 计量单位 合同清单内 施工图量差 变更设计 小计 合同清单内 本 年 数 量 施工图量差 变更设计 小计 开 累 数 量 合同清单施工图变更设内 量差 计 剩余数量 小计 ××年×季度
编制： 年 月 日 复核： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 建设单位: 年 月 日
200
铁路 标段
工程承包单位：××
本期计价金额： 元本年计价金额： 元开累计价金额： 元负 责 人： （签字）
工程承包单位： （盖章） 填 报 日 期： 年 月 日
验 工 计 价 ××年×季度审 核 金 额： 元 年 累 金 额： 元 开 累 金 额： 元 （签字） 监 理 单 位： （盖章） 审 核 日 期： 年 月 日 201
批 准 金 额： 元年 累 金 额： 元开 累 金 额： 元批 准 人： （签字） 建 设 单 位： （盖章） 批 准 日 期： 年 月 日 表 总监理工程师：表一 ：
铁路（ 标段）验工计价汇总表
××年×季度
工程承包单位：×× 工程范围：×× 章节 计量单位 合同价值 （元） 合同清单内 本期验工计价(元) 施工图量差 变更设计 小计 合同清单内 本年验工计价(元) 施工图量差 变更设计 小计 合同清单内 开累完验工计价(元) 施工图量差 变更设计 小计
工程项目及费用名称 按章节 编制： 年 月 日 复核： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 建设单位： 年 月 日
202
表二：
铁路（ 标段）合同清单内验工计价明细表
××年×季度
工程承包单位：×× 工程范围：×× 章节 工程项目及费用名称 按章节 计量单位 单价 （元） 合 同 本期完成 本年完成 价 值(元) 开累完成 剩 余 价 值(元) 数 量 价 值(元) 数 量 价 值(元) 数 量 数 量 价 值(元) 数 量 编制： 年 月 日 复核： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 建设单位： 年 月 日
203
表三 ：
铁路（ 标段）施工图量差验工计价表
××年×季度
工程承包单位：×× 工程范围：×× 章节
编制： 年 月 日 复核： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 建设单位： 年 月 日
工程项目及费用名称 按章节 计量单位 单价 （元） 合 同 本期完成 本年完成 价 值(元) 开累完成 剩 余 价 值(元)
数 量 价 值(元) 数 量 价 值(元) 数 量 数 量 价 值(元) 数 量
204
表四 ：
铁路（ 标段）变更设计验工计价表
××年×季度
工程承包单位：×× 工程范围：×× 章节 单价 （元） 变更设计 数 量 价 值(元) 本期完成 数 量 价 值(元) 本年完成 数 量 价 值(元) 开累完成 数 量 价 值(元) 剩 余 数 量 价 值(元)
工程项目及费用名称 计量单位 按章节
编制： 年 月 日 复核： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 建设单位： 年 月 日
205
铁路 标段
设备实施单位:×××
本期计价金额： 元本年计价金额： 元开累计价金额： 元负 责 人： （签字）
设备实施单位： （盖章） 填 报 日 期： 年 月 日
设 备 计 价 表
××年×季度
审 核 金 额： 元 核 准 金 额： 元年 累 金 额： 元 年 累 金 额： 元开 累 金 额： 元 开 累 金 额： 元 （签字） 批 准 人： （签字） 监 理 单 位： （盖章） 建 设 单 位： （盖章） 审 核 日 期： 年 月 日 审 准 日 期： 年 月 日
206
总监理工程师： 铁路（ 标段）设备验工计价表
××年×季度
设备实施单位：×× 工程范围：××
章节 设备名称及型号规格 按章节 计量单位 合同 单价 本期完成 数量 本年完成 数量 开累完成 数量 价值 价值 价值 发货票或凭证号 备注 编制： 年 月 日 复核： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 建设单位： 年 月 日
207
铁路 标段
设备计价清单
设备实施单位： 年 月 日 章节号 物资设备名称 章节名称 设备名称 单位 规格型号 数量 供应商 安装地点 备注 合同或协议号 编制： 年 月 日 复核： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 建设单位： 年 月 日
208
变更设计会审纪要
××铁路①标段②(变)纪[③]④号
二OO×年××月××日，由项目管理机构主持，咨询单位、监理单位、设计单位、施工单位参加，对××标段(某具体工点或项目)进行了现场勘察，经会审形成纪要如下：
一、(工点名称) 1．原设计情况
2．变更设计原因(应在此条中明确责任单位及责任比重，对有争议的，应记录各方意见)
3．处理方案(主要工程措施及技术参数) 二、(工点名称) 1．原设计情况
2．变更设计原因(应在此条中明确责任单位及责任比重，对有争议的，应记录各方意见)
3．处理方案(主要工程措施及技术参数) ……
参加单位及人员： 项目管理机构： 咨询单位： 监理单位： 设计单位： 施工单位：
年 月 日
209
变更设计建议书
编号：
致 （事由、工程范围及工程费增减估算） 填报单位： 填 报 人： 联系电话： 日 期： 收件登记号： 收件日期： 年 月 日 审查意见： 审核人： 日 期：
210
变更设计通知单
编号： 线 标 变 号 致 ： 根据 号《变更设计建议书》对 （单位工程、结构部位、里程）的变更建议，由 于 年 月 日组织现场调查研究并签订《会审纪要》（编号： ），委托 进行变更工程的设计，并经 审核，现予批准，依据本通知单施工、监理。 抄送： 签发单位： 签 发 人： 年 月 日 变更设计内容、工程质量及工程费增减： 变更设计分类： 类。变更设计原因、责任单位及责任比重： 变更设计图目录： 作废图纸目录： 备注： 说明：变更设计通知单主送施工单位，抄送咨询、设计、监理单位。
211
变更设计工程量计算单
××工程第××标段 第 页共 页 计 算 者： 年 月 日 复 核 者： 年 月 日 监理审查者： 年 月 日 咨询审核者： 年 月 日
212
213
变更设计送审单
××工程第××标段 变 号 致 ： 根据××变××号《变更设计建议书》的建议， 于 年 月 日组织现场会审并形成《会审纪要》[××变××号]，我院进行了工程变更设计，现将《变更设计文件》送交你们，请审核。 设计单位(公章)： 签发人： 年 月 日 变更设计 (详见附件，共 页) 内 容 工程名称 增 减 工程数量 变更设计 里程 工程费 (万元) 增 减 差 变更类别： 类 作废图纸 目 录 (另附审核意见，共 页) 职务 联系电话 图纸目录 经办人 监 理 单位(公章)： 单位意见 总监： 年 月 日
214
原设计与变更设计工程数量对比表
××工程第××标段 变 号
变更结果 序号 项目名称 计量单位 原设计 变更设计 增加 减少 备注 计算者： 年 月 日 监理签认： 年 月 日
215
××工程变更设计工程量汇总表（ 年）
施工单位： 合同号： 章 节 工 程 项 目 单位 总数量 总 数 量 来 源 （变更顺序号：） 编制者： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 项目管理机构主管工程师： 年 月
216
217
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