工程名称桩号及地段施工单位管道内径（mm）
管材种类
接口种类
试验段长度（m）
试验日期
试验段上游设计水头（m）试验水头（m）允许渗水量[ｍ³/(24h·km)]
次数渗水量测定记录
观测起始时
间观测结束时
间恒压时间T（min）
恒压时间内补入的水量W(L)
实测渗水量q[L/(min·m)]
折合平均实测渗水量：[ｍ³/(24h·m)]
外观记录
评语
施工单位：监理单位：建设单位：
试验负责人：设计单位：记录员：
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