结直肠手术知情同意书

姓名：性别：年龄：婚姻：

术前诊断：

手术指征：拟施手术名称：

拟施手术方式：麻醉方式：

此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：

1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：

1) 麻醉意外、心脑血管意外；

2) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

3) 胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝衰竭；胰腺损伤，致术后胰瘘；脾损伤，须行脾切除术；输尿管损伤；膀胱和尿道损伤；盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍；

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4) 术后腹腔内出血，消化道大出血或吻合口出血，需进行二次手术；术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡；术后腹胀、恶心、呕吐；尿潴留；术后粘连性肠梗阻；术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；术后排便习惯改变，腹泻、便秘、大便失禁等；如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；

5) 肠造瘘口并发症，造瘘口黏膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩；

6) 肿瘤不能切除，只能行短路手术；

7) 肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝等；肿瘤切除术后复发，远处转移；

8) 其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

4．术中冰冻病理可能出现的风险：

手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：

1) 冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在

95%左右；

2) 一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理

医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断；

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3) 冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片；

4) 冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准，手术

方案有可能因此发生改变；

5) 您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规

石蜡切片诊断”。

5．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

6.如果您术后不遵医嘱，可能影响手术效果。

上述情况医生已讲明。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解， （\"同意\"或\"不同意\"）行 ，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签字： 与患者关系： 日期：年月日

主管医师签字： 日期：年月日

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