医院腹腔镜手术知情同意书

医院腹腔镜手术知情同意书

姓名 性别 出生日期 病历号

1.这是一份有关腹腔镜手术的知情同意书。目的是告诉您，医生建议您/家属进行腹腔镜手术的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行手术。

2.由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。您有权知道该手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行手术。在该手术实施前的任何时间，您/家属都有权接受或拒绝本次手术。

3.您/家属的主诊医生： 经管医生是：

4.目前的诊断： 拟施行的手术名称：

5.医生会向您解释以下内容。

4.1 手术的性质、目的、预期的效果：腹腔镜手术是一种微创外科手术，俗称“钥匙孔”手术，被誉为极有前途的医学发展领域。其最大的优点是手术创伤小，脏器功能干扰轻，患者痛苦轻，住院时间短，深受广大患者的欢迎。

4.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：

（1）麻醉意外。

（2）造气腹和穿刺套管针所致并发症。

（a）皮下气肿、气胸、纵隔气肿、气体栓塞等，发生率约为4.0%～13.0%。

（b）误伤腹腔内脏，发生率为0.1%～04%。

（e）血管损伤，发生率为0.2%～2.0%。

（d）高碳酸血症，发生率＜0.1%。

（3）术中操作所致并发症。

（a）术中大出血（1.00%），严重者休克乃至死亡（0.03%）。

（b）误伤病变部位周围脏器（实质性，空腔脏器），因胆管崎形等致胆管损伤的发生率约为0.48%。

（c）若于术中发现异常情况，如病变为胆总管结石、恶性肿瘤或腹内粘连严重，则需要中转开腹，发生率为1.20%～6.90%。

（d）术中可能需行胆管造影。

（4）术后并发症。

（a）胆漏、肠瘘（发生率为0.50%～1.00%）、胰腺炎甚至全腹膜炎，需再次住院行手术治疗。

（b）术后腹腔内大出血，必要时需要输血（发生率为0.50%）。

（e）戳孔感染（发生率为0.19%～0.25%）。

（d）粘连性肠梗阻。

（5）由于个体差异，可能出现下列难以预料和防范的意外或并发症。

（a）因术前脑、心、肺、肾、肝、胰等重要脏器功能不全或糖尿病等，发生重要脏器功能衰竭。

（b）其他：

4.3 基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护患者安全，尽可能使治疗过程顺利完成。具体措施如下。

（1）术前：①认真评估患者，选择合适的手术方案。②完善各项必需的术前检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、术前免疫全套、心电图、胸片及CT等。③根据基础疾病进行针对性治疗。

（2）术中：①严密监测生命体征变化，保持生命体征平稳，备齐各种急救设备，随时处理术中出现的各种情况。②仔细操作，动作轻柔、准确。③严密止血。

（3）术后：严密监测生命体征及手术部位变化，并有针对性地使用抗炎、止血等药物进行对症治疗。

（4）必要时请相关科室会诊，协助治疗。

（5）其他：

4.4 本次手术/操作可能引起您的疼痛。疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。您对术后镇痛的意见：□不需要_□需要

镇痛方式：□静脉PCA □硬膜外PCA □静注镇痛药 □肌注镇痛药□口服镇痛药

5.您/家属的主刀医生： 助手：

替代治疗方案：

利： 弊：

6.拟定的手术将在得到您的授权和同意后进行。术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系。针对出现的情况，医生将根据情况运用专业知识判断，采取任何必要的手术/操作。

7.您签字后，表明您已授权病理医生对在手术中取下的相关组织、器官进行必要的医学处置。

8.我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您家属身份的照片（有可能将其发表）用于医疗和教学。

9.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望及时告诉您/家属的医生。您的签名表示;

①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。

②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。

③您已经得到了有关手术的信息。

④您授权并同意医生为您/家属施行上述手术。

□患者 □授权人签字： 指印（□右食指指印 □左食指指印）

时间： 年 月 日 时 分

医师签字：

时间： 年 月 日 时 分