申报时间： 年 月 日 基本信息 医院名称 机构类别 负责人姓名 医院地址 机构等级 联系电话 申请单位自评情况 自评总得分 友善文化得分 友善管理得分 友善服务得分 友善环境得分 工作成效（可另附页） 卫生健康行政部门评估情况 评估总得分 友善文化得分 友善管理得分 友善服务得分 友善环境得分 申请单位 年（盖章） 月 日 卫生健康行政部门意见 年（盖章） 月 日 1
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