浅析社会医疗保险中的道德风险及其控制 万 可 （西南财经大学保险学院【摘要】：在医疗保险下的医疗服务市场中，由于信息的不对称以及理 性经济人的自利行为，导致了需求方的过度消费和供给方的诱导需求， 产生了医患双方的道德风险行为。这些行为的负面影响包括医疗费用 不合理增长以及部分人员通过社会医疗保险给付中的漏洞而从中渔 利。要防范与日俱增的道德风险、控制医疗费用，则需要医、惠、保三方 从宏观、中观、微观三个层面进行制度创新，从而构建相应的制度约束 机制。 ６１１１３０） 受过度医疗，医患双方的共同行为势必导致医疗费用的大幅度增 长。 【关键词】社会医疗保险；道德风险；信息不对称；第三方支付 道德风险及其在医疗保险中的表现 道德风险在经济活动中普遍存在，对这一现象的最早关注可 追溯至亚当・斯密的《原富》，他在《原富》中已留意到“作为他人钱 财管理者的董事，由于疏忽和浪费”而发生的利己主义行为道德风 险（Ｍｏｒａｌ￣ａｒｄ）。道德风险是市场失灵的一种形式，将它正式引 入经济学范畴，是诺贝尔经济学奖得主阿罗在对医疗保险的分析 中提出的。道德风险是指在某种保险机制下，由于委托人与代理 人之间信息不对称，致使代理人为追求自身利益最大化而损害委 托人利益的行为。 ｌ、医疗服务提供方的道德风险 在社会医疗保险领域道德风险是普遍存在的。由于医疗行业 具有高度的专业性和技术性，从医生角度来看，他可以凭借自身的 专业知识和处方权在与病人的博弈中取得信息优势；从病人角度 一、来看，其搜集信息的能力受到自身专业知识、资金等的并且信 息传递不顺畅而在博弈中处于劣势地位。医生的垄断优势地位使 其具有诱导需求的能力和提供过度医疗服 务的倾向，这就产生了医疗供方道德风险。例如，在现实生活 中常有医生为了获得更高的提成，诱导病人进行不必要的检查，如 ＣＴ、彩超等，更有甚者诱导患者进行不必要的手术而增加患者负 担，同时也使医患关系更加紧张。这其中，医疗供给创造了医疗需 求，医生诱导能力随着信息不对称的增强而增加。 ２、医疗服务需求方的道德风险 在我国，以公费医疗为例，按照可比价格计算，１９５２年我国公 费医疗年人均费用为ｌ８元，到了１９７８年为８０元，年均增长率不足 ２％。但是随着社会医疗保障覆盖面逐步扩大，１９９０年全国人 均公费医疗费用为１６４元较８０年代年均增长２０％，９０年代以后部 分地区的增长幅度甚至达到３０＂／．。这些费用大部分需有国家财 政承担，而财政取之于民，从根本上说还是要由普通民众承担，不 利于国民经济的长期发展。 ２、导致国家、企业、个人三方的负担过重 道德风险导致了医疗费用大幅度增加，而在一定时期内，国家 用于社会医疗保险的资金是一定的，即当某个消费者占有的基金 量变大就意味着其他消费者的消费量必须减少。但是在医疗保险 中每位患者享有平等的权利来进行医疗消费与获得保险，任何一 方不会因为别人医疗消费的增加而去减少自身的消费，因此最终 需要有社保机构及来买单，这种趋势是不可持续的。 在我国，随着人口老龄化趋势的逐步加强以及人们对获得高 水平的医疗服务的需求不断增加，势必造成社保基金的支付不断 增加，给财政带来巨大负担。同时社保机构为了避免大量赤字就 要提高缴费水平，这反过来又会增加企业和职工的保险费用支出 形成恶性循环。当循环链中的某一环发生断裂，如社保基金难以 为继或是企业职工无法承受高额的社保费用是就会出现社保制度 的崩溃。 三、对遏制道德风险、控制医疗费用的思考 ｌ、保险方与被保险方通过签订不完全保险合同，追求次优的 经济效率 医疗服务的需求方的道德风险指患者利用自身信息优势所采 取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。在患者拥有 医疗保险的情况下，他在患病时会具有比未投保情况下采用更多 的医疗服务和更昂贵的药物的倾向。这些问题曾在一些实行免费 医疗的国家出现过，并使其付出了严重的代价，我们要非常重视此 类问题的防范。 二、我国社会医疗保险中道德风险的影响 从本质上说，道德风险属于经济环境中的外生不确定性。或 者说它是经济负外部性的表现形式之一。从市场效率的角度来 说，它的存在，既破坏了市场均衡也导致市场了均衡的低效率。在 我国，社会保障领域中存在着广泛的道德风险，其中，道德风险发生 频率最高、分布最广、造成损失最大、又最难以有效规避的当属医 疗保险（ｊ塞与医疗行业的特点有关）。它导致了对医疗资源的过度 消耗，即医疗费用大幅度增长、加重个人与国家的负担、医疗保险 制度效率低下。 １、导致医疗费用的大幅增长 如上文所述，由于道德风险的存在，医疗供给方可以利用自身 的额信息优势劝导患者进行更多的医疗消费，而患者在拥有医疗 保险时无需自己承担医疗费用或是只需承担其中一部分而乐意接 如前所述，在道德风险充斥的状态下，医院（医生）对有关社会医 疗保险的服务呈低效率状态。这同时也说明，全面保险的最优性 将不再有效，转而变为次优状态。社会为了使医疗资源更好地分 配到最优需要的社会成员，人们经常选择不完全合同的方式摆脱 困境，这就使得次优合同得以产生。即在保险人与被保险人建立 医疗合同时通过设计出一套信息激励机制，使被保险人在总体利 益上与保险人的利益相一致。当然，这套信息激励机制不能使委 托人和代理人的总体效用达到最优，但是却有可能使之达到次优 状态。 ２、强化对医疗服务提供方的制约和 社会医疗保险领域中医患双方的信息不对称性使其存在一一定 的“市场无效率”，其根源在于病人花费的多少与医疗服务供给方 有密切的关系。因此，我们想要简单地通过强化医患双方的制约 关系来规避医疗保险领域中的道德风险，是十分困难的。我们解 决这个难题的方式是把医疗服务的供给方的行为纳入到保险方的 控制范围之内。我们就要（１）降低医疗机构提高自身效用与医疗服 务供给量的正相关关系。（２）ｉ百过改进制度，加强管理，逐步完善社 会医疗保险合同及其管理方式。（３濡要改进对医疗单位的支付制 度，让医院摆脱依靠药物收费维持运转的局面。 【参考文献】 Ｌ１］卓志，熊海帆．保险领域逆选择与道德风险的经济分析，栽保险理论 研究与实践问题探索［Ｍ１．成都：西南财经大学出版社；￣ｏｏ２ ［２］黎民．社会保障领域的道德风险及其规避ＩＪ］．社会科学研究．２００４，（５１ Ｌ３ｊ杨林．遏制保险欺诈ＥＪ］．中国保险，２ｏｏ５，ｆ８）
