企业安全费用提取、使用、结余表
（2016年度 1 - 12 月份）
企业名称（盖章）： 2015年12月10 日 项目 一 年初结余：（2015年提取算 万元）-（2015年实际安全投入数52.38万元）=（节余数 元） 金额(元) 二 2015年支出数： 1 （一）完善、改造和维护安全防护设施设备支出 2 3 4 （二）配备、维护、保养应急救援器材、设备支出和应急演练支出； （三）开展重大危险源和事故隐患评估、监控和整改支出； （四）安全生产检查、评价（不包括新建、改建、扩建项目安全评价）、咨询和标准化建设支出； （五）配备和更新现场作业人员安全防护用品支出； （六）安全生产宣传、教育、培训支出； （七）安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用支出； （八）安全设施及特种设备检测检验支出； （九）安全责任制考核兑现支出； （十）其他与安全生产直接相关的支出 合计数 2016年提取数：根据财政部、安全监管总局〔2012〕16号文《企业安全生产费用提取和使用管理办法》的通知和公司实际情况提取。 5 6 7 8 9 10 三
企业财务主管人（签字）： 企业主要负责人（签字）：
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