最新健康档案表格文件.doc

个人一般情况

姓名 身份证号 家庭电话 常住类型 血型

联系人姓名

1 户籍 2 非户籍

民族

性别

1 男 2 女 工作单位

联系人电话

1 汉族 2 少数民族 ____

出生日期

1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型/RH 阴性： 1 否 2 是

文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上

1 工人

职业

2 离退休者 6 军人

7 企业家

3 专业技术人员 8 商业服务业员工

9 学生

4 行政管理者 5 办事人员

10 其他____

婚姻状况 医疗费用支付

1 全公费

方式

2 部分公费

1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居

3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 5 商业医疗保险

6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他___

药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他____

1 高血压

疾病

既

确诊时间

往

手术

史

外伤 输血

遗传病史

1 无

1 无 1 无 1 无

年

确诊时间

年

2 糖尿病 3 痛风 4 肝炎

年 年

月 月

5 其他_____ 确诊时间 确诊时间

年 月 年 月

月 确证时间 月

确证时间

2 有：名称 1________时间________/名称 2________时间________ 2 有：名称 1________时间________/名称 2________时间________ 2 有：原因 1________时间________/原因 2________时间________

2 有：疾病名称 ____________

2 听力残

3 言语残

4 肢体残

5 智力残

6 眼残

7 精神残

1 无残疾

有无残疾

残疾证号 ____________

姓名： 编号

健康管理年检表（

健康检查表

年检日期 内容

年度）

检查人

检 查 项 目

1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳嗽 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿

症 状

11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 其他 体 温 呼 吸

一 般 状 况

身 高 腰 围 视 力 听 力

左眼

厘米 厘米 右眼

（矫正视力：左眼

右眼

）

体 重

次/ 分

血 压

右侧

/

mmHg

℃

脉 搏

左侧

/ 次/ 分 mmHg

1 听见 2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊） 1 可顺利完成

运动功能

2 无法完成其中任何一个动作（上医院就诊）

脏

器 功 能

皮肤、巩膜

淋巴结

1 正常 2 黄染 3 苍白

1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他

姓名： 编号：

生活方式及疾病用药情况表

年检日期 内容

锻炼频率

体育锻炼

每次锻炼时间 锻炼方式

饮食习惯

1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖

责任人

检查项目

1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 分钟

坚持锻炼时间

年

是否吸烟

吸烟史

开始吸烟时间

吸烟量 饮酒频率

生活行

是否戒酒

为习惯

开始饮酒时间

饮酒史

饮酒量

1 从不吸烟 2 过去吸烟，已戒烟 3 吸烟

____ 岁 戒烟时间

平均每天吸烟 ____ 支 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天

____ 岁

1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间 ____岁

____岁

是否醉酒

1 否 2 是

平均每次饮酒 ____两

主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒

心理状况 1 紧张 2 抑郁 3 焦虑 4 其他 ____

家中煤火取暖

生活方式

居住环境

家庭成员吸烟

1 否 2 是已有 ____年

1 否 2 是

长期居住地 1 城市 2 农村

姓名： 编号

现有疾病管理效果及下次年检目标

年检日期 内容

高血压 □ 糖尿病 □ COPD

现有疾病管理

效果

不良生活方式

改善情况

□

责任人

检 查 项 目

1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状

脑卒中 □

运动 吸烟 饮酒

摄盐 饮食

心理状态

其他

高血压

糖尿病

血压： / mmoHg mmol/L

mmol/L

空腹血糖：

（或）餐后血糖：

下次年检目标

不良生活 方式改善 目标：

运动 吸烟

饮酒 摄盐 饮食

心理状态

其他

下次年检日期 签名

健康档案信息卡正面

姓名

性别

出生日期 个人健康档案

家庭健康档案编号

编号

血型

高血压 儿童哮喘 过敏史

A

B

O

AB

特殊血型

Rh 阴性 Rh 阳性 冠心病

COPD

糖尿病 结核病

脑卒中

其他疾病_________________________

高血压患者随访表

姓名： 编号

随访日期 随访方式

症状：

1：头痛头晕 2 恶心呕吐 3 眼花耳鸣 4 呼吸困难 5 心悸胸闷 6鼻子出血不止 7 8 下肢水肿

血压 mmoHg

体

体重㎏

征

BMI 其 他

生

饮酒

活 方 式 指 导

遵医行为 实验室检查 服药值从性 药物名称 1 用法 1

用

药物名称 2

药

用法 2

情

药物名称 3

况

用法 3 其他药物 用法 4 药物副作用

年 月 日 年 月 日 年 月 日

1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话

其他

其他 其他

/ mmHg / mmHg / mmHg

吸烟

/

/ 支/天 两/天 分钟/次 分钟/次

/

/ 支/天 两/天 分钟/次 分钟/次

/

/ 支/天 两/天 分钟/次 分钟/次

运动 饮食 心理调整

次/ 次/

次/ 次/

次/ 次/

1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差

1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律

每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg

每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg

每日 次 每日 次

1 无

每次 mg 每次 mg 2 有

每日 次 每日 次

1 无

每次 mg 每次 mg 2 有

每日 次 每日 次

1 无

每次 mg 每次 mg 2 有

此次随访分类

1 控制满意 2 控制不满意

3 副作用 4 并发症

1 控制满意 2 控制不满

意 3 副作用 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3

副作用 4 并发症