核心制度和重要制度汇编(一)

一、首 诊 负 责 制 度

1.门诊首诊负责制

1.1首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。

1.2门诊患者经分诊台分诊、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊医师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。

1.3如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊办公室进行疑难病会诊。

1.4首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。

1.5病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊办公室主任根据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。

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1.6各科首诊医师应以患者为中心 ，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。

2.急诊首诊负责制

2.1一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室医师或护士通知有关科室值班医师。

2.2重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

2.3如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

二、三级查房制度

1.科主任、主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

2.主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内

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容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

3.住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时观察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

4.业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

5.护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

6.行政查房：由院长率领，由院务办公室召集有关科室负责人参加。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院务办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并

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督促、检查落实情况。

7.教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，由住院总医师安排。

8.每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。

三、病例讨论制度

1.临床病例（临床病理）讨论：

1.1选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。

1.2临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。

1.3举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给参会人员，以便做好发言准备。

1.4临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

2.出院病例讨论：

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2.1科室每月举行一至二次出院病例讨论，作为出院病例归档的最后审查（送 病案室存档）。

2.2出院病例讨论，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由治疗组负责人或主治医师主持，经治医师和实习医师参加。

2.3出院病例讨论对该期间出院的病案审查： 2.3.1记录内容有无错误，遗漏等； 2.3.2是否按规定顺序排列；

2.3.3是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求； 2.3.4确定出院诊断和治疗结果；

2.3.5是否存在问题，应取得哪些经验教训。 2.4一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。 3.疑难病例讨论：

凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。需要多个科室参加的讨论会，需报告医务科。

4.术前病例讨论：

对各种手术病例，特别是重大疑难手术或开展新技术的手术，都必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师、护士长、护士参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。

5.死亡病例讨论：

5.1凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

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5.2特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。

5.3属于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

5.4死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加，讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡讨论会记录。

四、重危病人的抢救制度

1.重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科代班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各负其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医

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嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5.严格执行交制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓶经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

6.安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作负责人。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8.不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

10. 各科每日须留有1~2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

五、术前讨论制度

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1．凡需手术的病人，术前都要都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

2．讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

3．术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

4．讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

5．术前讨论意见及结论应及时记入病案。

6．急诊手术来不及组织术前讨论，需由科主任会诊决定。

六、查对制度

查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行\"三查七对\"制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停

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用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

1.手术病人查对制度

1.1手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。

1.2手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

1.3有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

1.4凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，术者、助手、洗手护士、巡回护士须在手术器械敷料登记表上签字方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

2.有关科室查对制度 2.1检查科室查对制度

2.1.1采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

2.1.2收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。核对无误后，取标本者与科室值班护士须行双签字。

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2.1.3检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 2.1.4检验后，复核结果。

2.1.5发报告，查对科别、病房，核对无误后，发报告者与科室值班护士应行双签字。

2.2血库查对制度

2.2.1血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要\"双查双签\"，一人工作时要重做一次。

2.2.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。核对无误后，发血人与取血人须行双签字。

2.2.3发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。

2.3病理科查对制度

2.3.1收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。核对无误后，送标本者与收集标本者须实行双签字。

2.3.2制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

2.3.3发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。核查无误后，发报告者与收报告者须行双签字。

2.4放射线科查对制度

2.4.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、

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部位及目的。

2.4.2发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。 2.5 理疗科及针灸室查对制度

2.5.1各种治疗时，查对科别、病房、住院号、性别、年龄、部位、种类、量、时间。

2.5.2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 2.5.3高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。 2.5.4针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无大断针。

2.6 特殊科室查对制度

2.6.1检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

2.6.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 2.6.3发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。核实无误后，发报告者与收报告者须行双签字。

2.7药房查对制度

2.7.1配方前，查对科别、床号、住院号、性别、年龄、处方日期。

2.7.2配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

2.7.3发药时，实行\"四查、一交待\"：查对药名、规格、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质，安瓿

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针剂有无裂痕，各种标志是否清楚，是否超过有效期；查对姓名、年龄；交待用法及注意事项。

七、值班、交制度

1. 医师值班与交制度

1.1各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师条件：具备执业医师资格后方可参加临床第一线单独值班。具备上述条件后，由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。

1.2值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的医疗工作，时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。

1.3医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入簿。

1.4值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

1.5值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师会诊和处理。

1.6值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并

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交待工作后方可调换。

1.7值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

1.8每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

1.9值班医师每晚与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

2.备班制度

2.1各临床和医技科室必须安排备班人员，以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。

2.2备班医师由主治医师以上的医疗人员担任，备班时间和该科值班医师相同，备班时如因医疗工作影响休息，次日可给予补休。

2.3备班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对处理不当者，应及时予以修正。

2.4备班医师要尽职尽责，随叫随到。如因擅离职守而影响病人的抢救，严肃处理。备班人员值班地点必须相对固定，如临时有变动，应通知值班人员联系方法及地点。

3.有关科室值班交制度

3.1药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。

3.2做好所用器械和仪器等工作并记入值班本。 3.3尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作

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顺利进行。

3.4如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

八、病历书写制度

一、病历书写的一般要求

1.病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得涂改、补填、剪贴。医师应签全名。

2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

二、门诊病历的书写要求：

１．要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签全名。

２．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明\"初诊\"字样。

３．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 ４．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

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５．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

６．门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

７．门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1.应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2.必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3.危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4.对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历的书写要求：

１．对新入院患者必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女患者月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断、治疗处理意见等，医师签全名。

２．病历由住院医师负责书写，书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后2４小时内完成，急诊应即刻检查填写，主治医师应审查修正并签字。

3．患者入院后，必须于24小时内请上级医师查房，

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提出诊疗措施，并记于病程记录内。

4．病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，上级医师和科室内对病情的分析和诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录一般应每天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

5．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

6．手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

7．凡移交病员均需由医师作出小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

8．凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

9．各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

10．出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结内

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容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病例应有详细的死亡讨论。

11．中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

九、医疗差错及事故登记报告处理制度 1.医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差

错、事故登记、讨论报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。

2.凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。

3.医疗差错或事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

4.差错、事故发生后，医务科、护理部及其它相关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完

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成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院按照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。

5.医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐瞒、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

6.为查明事故或医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。

7.为确保尸检结果的可靠性和准确性，尸检尸检最好在48小时内进行，具有尸体冻存条件的可以延长至7日。家属同意尸检并签字后由临床医师立即通知医务科或总值班，再由医务科或总值班通知卫生行政部门，并做好尸检有关准备。若拒绝尸检、拒绝签字，可由见证者在家属意见栏中证实现场情况并签字。

8.情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属或单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。

9.各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。

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十、医疗投诉及纠纷的处理程序

1.医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。

2.由医疗质量问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。

3.主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面材料；然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。

4.对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。

5.当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。 6.患者及家属向起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。

7.医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办公会决定。

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十一、病案管理制度

1.医院必须建立病案室，并根据床位情况配有一定数量

的病案管理人员，负责统一管理全院住院病历，建立各项病案管理制度，对病案进行科学管理，以供医疗、教训、科研和医院管理使用。

2.病案的要求归档时间为病人出院后72小时。门诊和住院病人应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收，并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架归档，做好保管工作。

3.按照国际疾病分类（ICD10-10)和（ICD-9-CM-3)的标准做好疾病和手术分类编码及计算机输入、查询、检索等病案首页管理工作。

4.病案质控医生负责按照“卫医政发（2010）11号文件”《病历书写基本规范》要求，审查病历书写质量，指出存在问题并限期改正，以保证甲级病案合格率达到“三甲“要求标准。

5.病案室对<24小时出院/死亡病历，已实行上架，已按正常病案进行管理，所以必须认真整理，及时上交。

6.病人住院期间病历由各科室保管，严禁病人和陪护

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人员翻阅病历。病历在各科内传送时，应由本院医护人员传递，不得交给病人和陪护人员进行携带。

7.本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时须持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。

8.认真执行“令351号文件《医疗事故处理条例》”管好病案，完成经医务科审批后的病案复印工作。

9.做好病案库的管理工作，保持整洁、通风、干燥、防止病案霉烂变质、虫蛀、鼠咬及安全防火工作。人人爱护病案、管好用好病案。

10.住院病案原则上应永久保存。

十二、病案借阅制度

1.医疗用病案如：病人再住院，病房工作人员需持本院医师盖章的借条和病案首页，方可借前次住院病案，病人出院时，与本次病案一同交回病案室，病人和家属不能代借。

2.借用科研病案，需提前申报病种，检索住院号后分批借阅，每次抽取20本，可放置一周后上架归档，科研人员在病案阅览室阅读，不得带出病案室。科研病案只限本院医、教、研人员使用，外院人员不予借阅。

3.死亡病案讨论一般在病案阅览室进行，特殊情况借

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回病房需凭本院医师借条。一周内写完死亡讨论记录归还病案室。填写病案缺、漏项、改错也必须到病案室书写，不得外供。

4.公、检、法因办案需要抄录、复制、拍照病案中的原始资料，需持法医签字的具有上调病案专用介绍信及相关证件的医务科审批后，方可到病案室办理。

5.各种医疗鉴定或上报有关部门借用病案，需持相关的介绍信，经医务科批准方可借阅。

6.企、事业保险公司每月一次到病案室集中查看企、事保险病案。平时调阅，须经医务科批准方可进行。

7.社会保险公司调阅病案，按照双方所签定协议执行。 8.患者及家属调阅病案，仅提供复印客观病志部分，其主观病志不予以复印。

十三、病案质量检查制度

1.在病案形成过程中执行三级医师病案质量检查制度，即病案书写人员不但要按照辽宁省卫生厅指定的病案书写规范书写病案，而且要对自己书写的病案进行检查，自我监控，以保证病案的基础质量；主治医师和指导主治医师工作的正、副主任医师要查阅经治医师（包括住院医师、进修医师的研究生）书写的每份病案并予以修正完善；科主任查房时要抽查病案，监督病案质量。

2.医务科设专职医师每月到科室抽查在院病案一次，

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针对具体问题及时提出修正意见，保证病案书写规范化。

3.病案归档前，科室质量小组对每份归档病案逐份检查，保证病案资料完整齐全，内容真实准确，书写规范，尤其病案首页填写无漏项，并按评分标准评分，保证每份病案均达到甲级标准。

4.病案归档后，病案室在收集、整理装订、计算机录入四个环节对每份病案逐个检查。发现问题及时通知责任人加以改正。病案室设专职医师对各科归档病案进行抽查、评分，针对存在的问题写出书面意见，反馈给科内进行讨论。

十四、手术审批制度

1、一般手术，如阑尾炎切除术、单纯乳房切除术、神经压榨、急性脓胸引流、膀胱结石取石、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）、内窥镜检查等由科主任批准，由有一定经验的医师担任手术者。

2、重大手术如内脏手术、食道手术、甲状腺、各种复杂的矫形术及移植术等可能导致病人残废者，应经科主任、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。

3、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务科和业务副院长批准。

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4、实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由副主任医师或主任医师作出处理意见并报科主任、医务科，经业务副院长批准执行。

十五、知情同意制度

《医疗机构管理条例实施细则》第62条归定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者做必要的解释。因实施医疗保护性措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”根据上述法律法规的归定，我院及院医务人员在医疗活动中有医务告知患者以下主要内容：

医院及医务人员的基本情况和医学专长，包括医院的基本情况、专业特长，医务人员的职称、学术专长、以往治疗效果等。

医院规章制度中与患者利益有关的事项和内容。 医院及医务人员的诊断措施和方法，包括使用CT、MRI、B超、X光等诊断仪器和诊断方法的必要性和作用，有无副作用，副作用的大小，检查结果对诊断的必要性和准确性等。

1.患者的基本病情和结果，即患者所患疾病的名称、

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病因、病情状态及其发展情况。

2.患者所患疾病的治疗措施，即可能采用的各种治疗方案，通常能够达到的效果、可能出现的风险以及适宜采取何种治疗措施等。

3.手术的目的、方法、成功率及预期效果，手术过程中可能出现的问题以及手术失败可能产生的后果等。

4.所采用的治疗仪器和药品的疗效、副作用等问题。 5.患者是否应当转诊、转院的医学理由。 6.患者需要支付的医疗费用。

7.出现医疗纠纷时的解决方式及其程序。

十六、临床用血审核制度

1、血库必须按照当地卫生行政部门制定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。

2、各科室用血，必须更具输血原则，严防滥用血源。认真询问有无输血史。

3、预约血办法：患者需输血时，应由临床住院医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱执行查对后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库（急症例外）。并由上级医师审核。

4、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

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5、血库工作人员接受标本的，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

6、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4℃冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。

7、凡血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

8、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

9、如果输血出现反应，应有临床住院医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

10、血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务批准，不得私自销毁。

十七、处方制度

1.医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科、计算机室及门诊部。

2.药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调

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配及发药。

3.有关毒、麻、限剧药品处方，遵照“毒、麻、限剧药品管理制度”及国家有关管理品的规定办理。

4.处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。

5.一般处方药品以三日用量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加，处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。

6.医师（士）不得为本人及其亲属开处方。 7.处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。

8.药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，及时解决和处理。

9.处方一般用钢笔、毛笔或圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖\"急\"字图章。

10.药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。

11.处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克

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（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。

12.一般处方保存一年，毒、精神药品处方保存二年，品处方保存三年，到期请示院长批准销毁。

13.医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。

14.药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科检查处理。

15.药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。

十八、毒、麻、精神药品管理制度

一、毒、麻、精神类药品严格按照《中华人民共和国药典》及省、市卫生行政部门的相关法律法规进行严格控制。

二、院内供应毒性药物，须凭医生签名的正式处方，并由主任医师或科主任签字和盖章方可生效。

三、毒性药品每次处方剂量不得超过二日极量，开具

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处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱要求，药局由药师以上职称的复核人员签字盖章后方可发药。中药饮片如未注明\"生用\"的应付炮制品。

四、麻醉及精神类药品医生应当根据医疗需要合理使用，严禁滥用。院内供应毒性药物，须凭医生签名的正式处方，并由主任医师或科主任签字和盖章方可生效。

五、处方必须记载清楚患者的姓名、年龄、性别、药品名称及剂量、用法等，第一类精神药品的处方，每次不超过三日常用量，第二类精神药品的处方，每次不超过七日常用量。处方应留存两年备查。

六、对利用职务上的便利，为他人开具不符合规定的毒、麻、精神类药品处方，或者为自己开具处方，骗取、滥用毒、麻、精神类药品的直接责任人员，给予行政处分，并追缴药品及非法所得。毒性药品对他人致伤致残或者死亡的，构成严重犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。

十九、新技术准入制度

1.凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，必须具有实用性、创新性、科学性等条件。

2.经科室讨论和科主任同意后，填写\"新技术、新项目申请表\"交医务科审核。

3、医务科组织医疗质量委员会讨论并同意后，参照省

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内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局，批准后方可实施。

4、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

5、年终由所在科室将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报科教科参与由医院医疗质量管理委员会进行的年度评比，得奖项目予表彰和奖励。

二十、合理使用抗生素制度

一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。认真执行抗菌素分级管理制度。按《抗菌素临床应用指导原则》要求合理使用抗菌素。

二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。

三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。

五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试

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选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。

六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。

七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重

感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，β-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。

八、选用抗生素要严格掌握适应症。抗生素。

（一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的（二）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身菌群失调，而导致耐药菌株的产生。菌选择抗生素。

（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原（四）对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。

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九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴

注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。

十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。

十一、严格控制抗生素的预防使用。的手段。

（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。

（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺胺类药物，可考虑应用抗生素。

（四）外科手术的预防性用药。

（一）禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染

抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。

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十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72~96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。

十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用β-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。

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