医学教育探索２０１０年７月第９卷第７期 Ｒｅｓｅａｒｃｈｅｓ ｉｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ，Ｊｕｌｙ ２０１０，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．７ ・临床教学・ 加强皮肤性病学见习 课堂教学设计 鲁元刚 伍津津朱堂友杨亚东 雷霞 陈凌 【摘要】皮肤性病学临床见习是临床教学的重要组成部分。以学生为中心，从学生的视角设 计教学内容，充分利用建立的典型病例图库，并通过典型病例讨论，做好理论课教学与临床一线 教学的衔接，适当增加皮肤科进展领域的介绍，提高医学生的学习积极性，并在保证见习教学质 量的同时，注重医德养成，逐步培养学生具备合格的临床职业素质。 【关键词】临床见习；医学生；皮肤性病学；教学 【中图分类号】Ｇ６４２．４２ 【文章编号】１６７１—８５６９（２０１０）０７—０９２０—０３ Ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇ ｔｈｅ ｄｅｉｇｎ ｏｆ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｉｎ ｄｅｒｍａｔｏｖｅｎｅｒｅｏｌｏｇｙ ＬＵ Ｙｕａｎ～ 【文献标识码】Ａ ｇａｎｇ， －ｊｉｎ，ＺＨＵ Ｔａｎｇ－ｙｏｕ，ＹＡＮＧ Ｙａ—ｄ０ ，ＬＥＩ Ｘｉａ，ＣＨＥＮ Ｌｉｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＤｅｒｍａｔｏｌｏ－ ｇＹ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｄａｐｉｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ。ｔｈｅ Ｔｈｉｒｄ Ｍｇｉｔｒｙ Ｍｅｄｉａｃａｌ Ｕｎ＠ｅ￣ ．Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ ４０ＤＤ４２．Ｃ ｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｉｎ ｄｅｒｍａｔｏｖｅｎｅｒｅｏｌｏｇｙ ｉｓ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｐｒｏｃｅｓｓ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｅａｃｈｉｎｇ． Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｓｔｕｄｅｎｔ－ｃｅｎｔｅｒｅｄ ｍｅｔｈｏｄ，ｔｈｅ ｃｏｕｒｓｅ ｐｒｏｇｒａｍｍｅ ｗａｓ ｓｃｈｅｄｕｌｅｄ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔ ｏｆ ｆｉｇｕｒｅｓ ｌｉｂｒａｒｙ ｏｆ ｔｙｐｉｃａｌ ｃａｓｅｓ，ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ｏｎ ｍｏｄｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｏ ｃｏｎｎｅｃｔ ｔｈｅ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅｏｒｙ ｔｏ ｒｅ－ ａｌｉｔｙ．Ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｓｔｕｄｅｎｔｓ’ｌｅａｒｎｉｎｇ ｐｏｓｉｔｉｖｉｔｙ，ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｄｅｒｍａｔｏｌｏｇｙ ｗａｓ ａｌｓｏ ａｄｄｅｄ ａｎｄ ｍｅｄｉｃａｌ ｅｔｈｉｃｓ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｗａｓ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｅｄ ｔｏ ｔｒａｉｎ ｔｈｅ ｓｔｕｄｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｑｕａｌｉｉｆｅｄ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ ｅｔｈｉｃｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｎｏｖｉｔｉａｔｅ；Ｍｅｄｉｃａｌ ｓｔｕｄｅｎｔｓ；Ｄｅｒｍａｔｏｖｅｎｅｒｅｏｌｏｇｙ；Ｔｅａｃｈｉｎｇ 皮肤性病学是一门实践性很强的临床应用学 维能力，是加强见习教学改革的基本思路。 １见习阶段学习的重要性 科，与其他临床学科一样，培养学生临床实践能力是 本课程教学的主要目标和关键所在。如何将课堂上 枯燥的、抽象的概念和知识要点灵活应用于具体的 病例分析与判断中，认识各类皮肤疾患并学习正确 皮肤性病学的最大特点是形象直观。通过严格 的专科训练，可以培养医学生通过皮肤的外在表现 进行诊断和鉴别诊断。因此，对于医学生而言，掌握 基本的皮肤性病学专科知识，尤其是皮疹性质的辨 处置，提高皮肤性病学的教学质量，是皮肤性病学的 课程标准要求，也是临床见习带教应该关注并加强 的重要环节。通过加强皮肤性病学的见习课堂教学 设计，严格控制临床见习中的各个环节，尽快缩短医 学生初始进入临床教学的不适应感，掌握从病患接 别，极为重要。而同一疾病不同阶段所表现出的不同 皮疹特点，需要医学生动态地掌握各种皮肤病的皮 疹变化趋势，区别原发疹和继发疹，打下学好皮肤性 病学的坚实基础【】１。而这些恰恰是医学生在理论授 触中学习知识、巩固知识的技巧，培养灵活的临床思 课时无法很好解决的难题。因此，作为见习教学的首 要任务，就是应该解决理论课的缺陷和“尾巴”，使医 作者单位：４０００４２第三军医大学大坪医院野战外科 学生从整体上把握皮肤性病学的专科特点和专科知 研究所皮肤科 医学教育探索２０１０年７月第９卷第７期Ｒｅｓｅ￣ｅｈｅｓｉｎＭｅｄｉｃａ１Ｅｄｕｃａｔｉ０ｎ，Ｊｕｌｙ ２０１０，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．７ —９２１ 识。通过活生生的临床典型病例，增强视觉直观性， 将复杂的抽象的概念形象化，易于枯燥概念的理解 和掌握，为学生进入临床实习奠定基础。 鉴于皮肤性病学的病种繁多，见习学生的专业 涉及面较广，如临床医学、预防医学、检验医学、等 等；因此，在见习课的课堂设计上，需要根据学生不 同的专业特点有所侧重，但主要的教学内容不变。 询问不洁性交史或其它关乎绝对隐私如性经历的病 史时，必须学会“观颜察色”，如果病患出现犹豫或顾 虑情绪时，在适当引导后仍得不到有价值病史时，应 提醒学生停止，并感谢患者配合，避免患者因不断被 探究隐私而产生排斥抵触情绪，甚至引发医疗纠纷 和投诉。尊重科学、尊重病患、实事求是都是医务工 作者在日常工作中必须养成的职业素养，也是医学 主要围绕常见病多发病进行授课，如带状疱疹、系统 性红斑狼疮、湿疹、神经性皮炎、脓疱疮、银屑病、药 疹等，通过对皮肤『生病学共性的知识点的讲解，使医 学生充分掌握本课程的内容精要，建立完整的医学 知识框架。 ２以学生为中心，从学生的角度设计教学内容 见习阶段的学习是医学生接触病人、接触疾病 的重要阶段，是将＿书本知识转化为临床认识的关键 步骤。做好见习教学 ，必须以医学生为中心，设计见 习课堂教学内容，即从学生今后的临床工作出发展 开见习教学，改变传统的“教师讲授为主，学生被动 接受”的教学模式，增强学生主动学习的积极性，训 练学生的综合临床素质，提高教学质量。 ２．１注重医德风范养成 提高见习学生的临床实践能力，是每个临床带 教教师的教学目标，并应为此积极创造实践机会，让 学生多看、多做、多学、多想。然而，随着我国医疗市 场的不断健全，患者就医有了很大的选择性，对医院 和医生乃至诊治方案的选择有了更多的自主性，同 时患者及其家属的法律意识和自我保护意识也不断 加强，因此医院和临床医生在日常医疗和教学活动 中必须尊重病人的选择权、知情权、稳私权等一些相 关权利圆。避免由于教学需要而侵犯患者的权利，并 演变为医疗纠纷等不良事件。 对于刚接触临床病患的见习生而言，改变自己 的学生角色和思维方式是进行良好医患沟通的前 提。学会说话，学会站在患者角度考虑问题是医学生 必须掌握的技巧［３１。在皮肤性病学的见习带教上，患 者的隐私需要严格保护。对于愿意配合临床示教的 性病患者，在教学过程中询问病史及体格检查，必须 充分尊重患者人格，绝对不允许出现歧视的目光和 调侃的话语，不对患者进行任何道德批判。即使在 生在见习中应该逐渐养成的职业习惯【４Ｊ，这在皮肤性 病学的见习中同样适用。 因此，在见习教学开始之时，对见习生进行必需 的医德培训和职业素养要求，既有利于见习课堂的 顺利进行，同时也为医学生毕业后从事临床工作奠 定良好的行为规范。 ２．２做好理论课教学与临床一线教学的衔接 见习课是理论课到临床实习的过渡，是理论知 识与实际工作的桥梁。因此，在设计教学内容时，必 须考虑到与理论课教学知识的衔接，并做适当的延 伸。如在分析带状疱疹的病因时，可适当具体化可能 的病因，除了复习课本上阐述的创伤、疲劳、恶性肿 瘤等诱因外，也可举例其它情况，如艾滋病、器官移 植患者，发生带状疱疹的机会增加，因此对于临床症 状特别严重，甚至皮损播散的患者，必须注意有无艾 滋病病毒的感染。对于该病在临床上的不典型表现， 必须认真鉴别，避免对不典型的带状疱疹如不全型、 顿挫型患者进行不必要的手术治疗（如误诊为阑尾 炎、胆囊炎、尿路结石等），减少医疗差错的发生。而 尽量避免或降低该类医疗差错的发生，最根本的要 点是认真区别带状疱疹与其它疾病的鉴别点，如疼 痛的性质，带状疱疹的疼痛，常为闪电样发作的瞬间 疼痛，且与神经走行十分一致。这种特征性的神经痛 与阑尾炎的转移性腹痛、尿路结石的绞窄性疼痛有 明确的细微差别，如何充分利用这些知识点进行疾 病鉴别，减少误诊误治，需要医学生详细地询问病 史，把握每个病例的细微特点，这也是医学教育的最 高目标。认真剖析临床病例，引导医学生总结临床病 例特点，学会将理论知识应用于临床病例的分析处 置，并在临床病例的处理中积累经验，对于持续提高 医学生的临床技能大有裨益Ｉｓ］。 直接让学生与患者交流，在自然光下观察真实 皮损是见习课堂的重要内容，也是最直接的教学方 医学教育探索２０１０年７月第９卷第７期Ｒｅｓｅｍ＇ｃｈｅｓｉｎＭｅｄｉｃａｌＥｄｕｃａｔｉｏｎ，Ｊｕｌｙ２０１０，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．７ 式昀。在见习教学中，见习地点应毗邻门诊诊室，当门 诊医师接诊到典型病例时，在征得患者的同意后，即 可引导至示教室，由见习生直接询问病史和检查皮 疹。在“以学生为中心”的教学氛围中，促进学生养成 “以病员为中心”的人文思想，培养高尚的医德风范。 效果 。例如：丘疹性荨麻疹，是一种常见的皮肤病， 好发于春夏之际，是认识皮疹与学习外用药物剂型 选择的良好教学样本。但冬季见习教学时，由于不是 丘疹性荨麻疹的好发季节，因此很难见到实际病例， 但通过影像资料，或跟踪多个典型病例采集的不同 阶段的临床图片，同样可以给学生产生生动的视觉 效果。 ２．３加强传统学科与前沿领域的知识融合 皮肤性病学是一门传统的临床专科，在病因、发 病机理及治疗手段方面仍处于较落后阶段。随着基 础医学的进展，相关皮肤病的认识也明显提升，并随 之带来治疗领域的革新。在皮肤性病学治疗领域， 目前抗真菌治疗、抗过敏治疗及局部免疫抑制治疗 方面已经得到了显著进步。作为新颖治疗手段，激 光及光相关治疗在皮肤性病科临床发挥了越来越重 要的作用。譬如光动力学疗法在痤疮、皮肤基底细 胞癌、尖锐湿疣、阴囊湿疹样癌等疾病的治疗方面取 得了惊人的疗效，为许多顽固性皮肤病的治疗开辟 了全新的局面。 利用见习教学，向学生传输新鲜的皮肤性病学 诊治理念，介绍医学进展知识，有助于完整构建新的 医学背景知识架构，而这些新的治疗手段的发展与 成熟，除了向医学生展示传统学科的新兴领域，提高 学生的学习积极性，更可给医学生带来创新性治疗 思路，为今后的临床工作奠定基础，并通过这些临床 思维的训练，增强学生的学习兴趣，丰富主动性创新 性学习的氛围。 ２．４建立临床典型病例图库 由于临床上患者自我保护意识的日益增强，因 此，许多典型的皮肤性病患者往往不配合临床教学 展示，使得可用于临床示教的病例越来越少，尤其是 尖锐湿疣和梅毒患者，由于隐私的顾虑，不愿配合临 床教学，出现教、学脱节的情况，使性病学教学成为 “纸上谈兵”，这一现状直接影响了医学生对皮肤性 病学的学习兴趣和重视程度。而季节性皮肤的发病 特点，也限制了见习的时间及效果。因此，利用典型 病例建设临床病例图片库，可解决这类临床示教病 例不足的问题同。 季节性皮肤病的发生与流行具有明显的季节 性，因此在临床教学时，寻找示教病例往往受到时间 的限制。充分利用现代医学教育的手段如投影、视 频图像、网络教室、互联网等，可以达到事半功倍的 ２．５见习教学评估 由于见习教学分批次进行，皮肤性病门诊的流 动性和接诊病例的随机性，使得批次间学生看到的 典型病例有一定的差异，导致每个组接受的信息不 能完全相同。因此在见习考试中应该采用灵活的考 核方式，如书写门诊病历、描述基本的皮肤损害疹 型；同时针对临床病例进行集中提问，考核学生掌握 皮肤性病专科知识的真实效果。 每次见习带教均应进行教学评估，让学生、教师 充分发表意见。调查医学生对教学形式、内容、时间 安排的意见和建议，及时把学生的意见反馈给带教 教师，并根据学生提出的意见和建议进行适当修改 完善，不断提高教学质量。而对于每批次学生，带教 教师应该在见习结束时进行小结，提出学习建议，引 导学生在以后的见习中扬长避短，不断进步。 参考文献 ［ｉ］宋雪英．提高临床皮肤性病学教学效果的几点体会【ＪＪ＿第四军医 大学吉林医学院学报，２００３，２５（２）：１２２—１２４ ［２］关美萍，沈沽，薛耀明．见习带教中正确对待患者的权利ｌＪ］．中国 高等医学教育，２００７（４）：６－１１ ［３］胡德凤，田科琼．医疗争议防范教育在实习医学生带教中的运用 『Ｊ】．中国现代医生，２００９，４７（３３）：９２—９３ Ｉ４ｊ王琼，吴小翎．医患沟通从医学生抓起ＩＪＪ．重庆医学，２０１０，３９（１）： Ｉ２３一Ｉ２６ ｆ５］鲁元刚，伍津津，雷霞，等．加强Ｉ临床思维训练提高皮肤性病学 见习教学质量 西北医学教育，２０１０，１８（１）：２０２—２０４ ［６】雷霞，伍津津，鲁元刚，等．皮肤科见习带教的几点体会［Ｊｌ＿重庆医 学，２００６，３５（１７）：１６１９ ［７］夏莉，王乐，张晓呜，等．典型病案多媒体教学在皮肤科见习课中 的应用ｌＪ１．宁夏医科大学学报，２００９，３１（３）：４１９—４２０ ｆ８】付宏伟，王为平．皮肤性病学多媒体课件的设计制作及应用体会 ｌＪ１．医学教育探索，２００８，７（１）：７Ｏ一７１ ［９］邓军，叶庆佾，阎衡．提高皮肤科临床教学质量的探讨Ｉ ＪＩ．重庆医 学，２００８，３７（１０）：１１２１—１１２２ （收稿日期：２０１０一Ｏ１—１０）