安全事故申报表

安全事故申报表 事故发生时间： 年 月 日 时 分 事故发生地点：（必须填写详细） 事故当事人姓名： 事故发生经过：

事故原因分析： 整改措施：

报告人（班组长）签名： 车间主任签名： 分部主管签名： 安全科长签名： 三联复写：第一联事故部门/现场负责人保存，第二联安全监管员备案，第三联人事部存档。 漯河江山天安新型建材有限公司