工程名称：新建XXXXXXXX工程 编号：01 至： 上海XXXXX监理有限责任公司 （项目监理机构） 我方已完成 新建XXXXXXXX 工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。 附件； 1、工程质量竣工验收报告 施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 预验收意见； 经预验收，改工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖职业印章） 年 月 日 填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
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