患者十大安全目标考核表

科室：

评审 标准 3.1.1. 评审检查日期:

评审要点 【C】 资料查阅 门诊就诊与住院患者身份标识制度规 定。 兀善（） 对门诊就诊和住院患者的身份标识有 制度规定，且在全院范围内统一实施。 不兀善（） 【B】符合C,并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管 理,如份证号码等。 在识别患者身份使用条码管理相关制 度规不兀善使用医保卡、新型农村合作医疗 卡编号或身定内容与执行记录； 兀善（） （） 【A】符合'B',并 对提高患者身份识别的正确性有改进 方法, 如在重点部门（急诊、新生儿、 ICU、产房、手术室）使用条码管理。 3.1.2. 【C】 特殊饮食、诊疗活动时患者身份确 认的制近亲属陈述患者姓名。 1.有标本米集、给药、输血或血制品、 发放1诊疗活动中患者身份确认与查对制 度、方法和核对程度方面的规定，重点 查阅标本殊饮食、诊疗活动等环节的 规疋。兀善（） 度、方法和核对程序。核对时应 让患者或其米集、给药、输血输血或血制 品、发放特不兀善（） 2.至少同时使用两种患者身份识别方 式,如1.识别患者身份制度规定。 兀善（） 不姓名、年龄、出生年月、年龄、 病历号、床兀善（） 号等（禁止仅以房间或床号 作为识别的唯一依据）。 【B】符合C,并 1.各科室严格执行查对制度。 2.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总1.各有关职能部门职责分工、 工作方案 及结、反馈，有改进措施。 履行职责实施督导检查纪录（包括会 议纪要、分析报告等）、总结、反馈和 整改意见。 兀善（） 不兀善（） 【A】符合'B',并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度洛 实,1.规定期限内质控资料与持续改进工 作证持续改进有成效。 明。2.规定期限内不良事件报告 与投诉接待、处理记录。 兀善（） 不兀善（） 3. 1.3. 【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度 和流新生儿室之间的转接。 1. 诊疗活动中患者身份确认与查对制 度、2. 患者转科交接制度中有关时患者身 份识别的规定及流程。 程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、 产房、方法和核对程度方面的规定。 兀善（） 不兀善（） 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、1.诊疗活动中患者身份确认与查对制 度中急诊、无名、儿童、意识不清、 语言交流障有关重点患者（如产妇、新生儿、 手术、不清、语言碍、镇静期间患者的身份识 别和交接流程有ICU、急诊、无名、儿童、意识 明确的制度规定。 交流障碍、镇静期间患者等） 身份识别和交接流程的规定内容。 兀善（） 不兀善（） 3.对无法进行患者身份确认的无名患 者,有身份标识的方法和核对流程。 1.诊疗活动中患者身份确认与查对制 度中有关无名患者身份标识方法及核 对流程的规定。 行记录或证明。 2.相关规定实际执 兀善（） 不兀善（） 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍 等原1.诊疗活动中患者身份确认与查对制 度中因无法向医务人员陈述自己姓名 的患者，由有关对新生儿、 意识不清、语言交 流障碍患者陪同人员陈述患者姓 名。 等原因无法向医务人员陈述自 己姓名患者由陪同人员陈述患者姓名 的规定。 兀善（） 不兀善（） 【B】符合C,并 1.科室有转科交接登记。 结、反馈，有改进措施。 1.科室转科交接记录。 接流程的制度规定、督导检查记 录、总结、反馈和整改意见，以及对整 改措施落实的跟踪督导； 兀善（） 不兀善（） 2.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总1.职能部门对转科交接病人身份识别 与交 【A】符合'B',并 重点部门患者转接时的身份识别制度 落实,1.规定期限内质控资料与持续改进工 作证持续改进有成效。 明。2.规定期限内不良事件报告 与投诉接待、处理记录。 兀善（） 不兀善（） 3.1.4. 【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标 识的患1.医院及科室患者身份识别制度中有 关使用者和科室有明确制度规定。 腕带标识的规定。 2.至少在重症医学病房（ICU、CCU SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术 室使用“腕带”识别患者身份。 兀善（） 不兀善（） 【B】符合C,并 1.对急诊抢救至和留观的患者、住院、 有创诊疗、输液以及意识不清、语言交 流障碍等患者推广使用“腕带”识别 患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。 1.职能部门对使用腕带识别患者身份 工作的督导检查、总结反馈、改进措施 及落实记录。 兀善（） 不兀善（） 【A】符合'B',并 续改进有成效。 1.正确使用“腕带”识别患者身份标 识,持1.正确使用“腕带”识别患者身份标 识持续改进事实与数据证明。 兀善（） 不兀善（） 2.使用带有可扫描自动识别的条形码 “腕带”识别患者身份。 3.2. 1. 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 1.医院工作制度与诊疗规范中有关开 具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。 兀善（） 2.医务人员对模糊不清、有疑问的医 嘱，不兀善（） 有明确的澄清流程。 【B】符合C,并 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总1.职能部门对医嘱开具、模糊医嘱澄 清工作结、反馈，有改进措施。 的督导检查、总结反馈、改 进措施及落实记录。 兀善（） 不兀善（） 【A】符合'B',并 医嘱、处方合格率》95% 3.2.2. 【C】 1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的 相关制度与流程。 认,双人核查后方可执行。 1.工作制度中有关紧急抢救情况下使 用口头医嘱的管理与流程规定。 兀善（） 不0 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述 确兀善（） 3.下达口头医嘱应及时补记。 【B】符合C,并 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、1.职能部门对紧急情况下下达口头医 嘱相反馈，有改进措施。 关制度与流程落实工作的督导 检查、总结反馈、改进措施及落实 记录。 完善（） 不完善（） 【A】符合'B',并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 1.规定期限内下达口头医嘱相关制度 与流程落实的持续改进实例与数据证 明。完善（） 不完善（） 3.2.3. 【C】 要的检查（验）结果等报告的范围。 度、流1.有临床危急值报告制度及流程。 包括 重1.工作制度中有关临床危急值报告制 程及重要检查（验）结果等报告范 围的规疋。2.危急值报告科室需报 告危急值项目名录。 2.接获非书面危急值报告者应规范、元 整、完善（） 准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无 误后及时向经治或值班医生报告，并做 好记录。 不完善（） 3.医生接获临床危急值后及时追踪与 处置。 1. 工作制度中有关医生接获临床危急 值后及时追踪与处置的规定。 2. 危急值报告的规范。 完善（） 不完善（） 【B】符合C,并 1.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。 1.职能部门对危急值报告制度与处置 流程落实工作的督导检查、总结反馈、 改进措施及洛实记录（包括检查方案、 频次、力度、处置速度和改进效果跟进 监督与评价） 完善（） 不完善（） 1.工作制度中有关信息系统自动识别、 提示2.信息系统能自动识别、提示危急值， 检查危急值并能通过网络及时向临床 科室发出（验）科室能通过网络及时向临床 科室发危急值报告的规疋。 完善（） 不完善（） 出危急值报告,并有醒目的提 示。 3.3.1. 【C】 1.工作制度中有关手术患者术前准备 管理1.有手术患者术前准备的相关管理制 度。 的相关制度规定。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、 病情和风险评估以及履行知情同意手 续后方可下达手术医嘱。 1.工作制度中有关择期手术患者须完 成各项术前检查、病情和风险评估以及 履行知情同意手续后方可下达手术医 嘱的规定。 完善（） 不完善（） 【B】符合C,并 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、1.职能部门对手术患者术前准备管理 相关反馈，有改进措施。 制度规定落实工作的督导检查、总 结反馈、改进措施及执行记录。 完善（） 3.3.2. 不完善（） 【C】 1.有手术部位识别标示相关制度与流 程。 1.工作制度中有关手术患者手术部位 识别标示与流程，特别是对涉及有双 侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、 多平面 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚 趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的 手术时，对手术侧或部位有规范统一的 标记。 部位（脊柱）的手术时，对手术侧 或部位有规范统一的标记（包括标记方 法、标记颜色、标记时机、标记实施者 及患者参与）的规定。 完善（） 不完善（） 3.对标记方法、标记颜色、标记实施者 及患者参与有统一明确的规定。 4.患者送达术前准备室或手术室前，已 标记手术部位。 【B】符合C,并 反馈，有改进措施。 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、1.职能部门对手术部位识别标示相关 制度与流程落实工作的督导检查、总结 反馈、改进措施及执行记录。 完善（） 不完善（） 3.3.3. 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制 度与流1.工作制度中有关手术安全核查与手 术风程。 险评估制度与流程的规定，重点查 看“三步安全核查”规定。 2.实施“三步安全核查”，并正确记 录。 完善（） 不完善（） 3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、 巡回护士共同遵照“手术风险评估” 制度规定的流程，实施再次核对患者身 份、手术部位、手术名称、麻醉分级等 内容,并正确记录。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合C,并 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、1.职能部门对手术安全核查与手术风 险评反馈，有改进措施。 估制度与流程落实工作的督导检 查、总结反馈、改进措施及执行记录。 完善（） 不完善（） 3.4. 1. 【C】 1.根据《医务人员手卫生规范》有手部 卫生1.工作制度中关于按照《医务人员手卫 生规管理相关制度和实施规范。 范》实施手部卫生管理及其规范的 规定。 兀善（） 不兀善（） 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、 使用 便捷。 【B】符合C,并 职能部门有对手卫生设备和手卫生依 从性 1.规定时间内职能部门对全院手消毒 液消进行督导、检查、总结、反馈 ，有 改进措耗量（ml/床日）、手卫生依从性监 测、手卫生操作正确性督导、检查记录、 总结、施。 反馈及改进意见。 兀善（） 3.4.2. 不兀善（） 【C】 1.对医务人员提供手卫生培训。 1.医务人员手卫生培训方案与执行文 档（包括通知、课件、签到表、视频、 照片、总结等） 兀善（） 不兀善（） 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、 外1.全院及各科室手卫生宣教资料及图 示。 科洗手操作规程等）的宣教、图示。 兀善（） 不兀善（） 3.手术至、新生儿至等重点科至，医务 人员手卫生正确率达100% 【B】符合C,并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、 检 查、1. 职能部门对规范洗手进行督导、检查 记总结、反馈，有改进措施。 录、总结、反馈及改进意见。 2. 手卫生监测记录、结果与分析报告。 兀善（） 不兀善（） 2.医务人员洗手正确率》90% 【C】 3.5.1. 1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射 性药1.麻醉药品、精神药品、放射性药品、 医疗品、医疗用毒性药品及药品类易制 毒化学品用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊等特殊药品的使用管理制度。 药品的使用管理制度规定与 执行文件。 兀善（） 不兀善（） 医疗2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、 医1.麻醉药品、精神药品、放射性药品、 疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特规定。 用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊标识和贮存方法的规 定。 兀善（） 不兀善（） 殊药品的存放区域、标识和贮存 方法的相关药品的使用管理制度中有关 药品存放区域、 【B】符合C,并 反馈，有改进措施。 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、1.相关职能部门对严格执行麻醉药品、 精神药品、放射性药品、医疗用毒性药 品及药品类易制毒化学品等特殊管理 药品的使用与管理规章制度执行情况 进行督导、检查记录、总结、反馈及改 进意见。 3.5.1. 【C】 1.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药 品及1. 工作制度中对高浓度电解质、化疗药 物易混淆的药品有标识和贮存方法 的规定。 等特殊药品及易混淆的药品有标识 和贮存方法，以及包装相似、听似、看 似药品、 2.对包装相似、听似、看似药品、一品 多规一品多规或多剂型药物存放有 明晰的“警或多剂型药物的存放有明晰的 “警示标识” 示标识”和防误用的规定。 2. 医院高浓度电解质、化疗药物等特殊 药品及易混淆药品管理目录。 不兀善（） 3.相关员工知晓管理要求、具备识别技 能。 兀善（） 【B】符合C,并 反馈，有改进措施。 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、1.相关职能部门对高浓度电解质、化疗 药物等特殊药品及易混淆的药品有标 识和贮存方法，以及包装相似、听似、 看似药品、一品多规或多剂型药物存放 有明晰的“警示标识”和防误用的规 定执行情况进行督导、检查、总结、反 馈的记录及改进意见。 兀善（） 不兀善（） 3.5.2. 【C】 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行 时有严1.工作制度中有关处方或用药医嘱在 转抄格的核对程序，并有转抄和执行 者签字。 和执行时有严格核对程序，并有转 抄和执行者签字，以及药师审核处方或 用药医嘱，药学技术人员统一摆药、护 士规范发药的规定。 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制 度。对兀善（） 于住院患者，应由医师下达医嘱， 药学技术人员统一摆药，护士按照规范 实施发药，确保给药安全。 不兀善（） 1.工作制度中有关注射剂需按说明书 应用3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方） 时要并注意药物配伍禁忌的规定。 注意药物配伍禁忌，按药品说明书 应用。 4.有静脉用药调配与使用操作规范及 输液反1.静脉用药调配与使用操作规范及输 液反应应急预案。 应应急预案。 5.正确执行核对程序》90% 【B】符合C,并 发不良事件应及时报告并记录。 1.建立药品安全性监测制度，发现严 重、群1.工作制度中关于药品安全性监测与 发现严重、群发不良事件时应对处置的 规定。 完善（） 2. 药品不良反应监测报 不完善（） 告与记录。 2•临床药师为医护人员、患者提供合理 用药1. 工作制度中关于临床药师为医护人 员、的知识，做好药物信息及药物不良 反应的咨患者提供合理用药、做好药物信息 及药物询服务。 不良反应咨询服务的规定。 2. 临床药师提供合理用药知识与做好 药物信息及药物不良反应的咨询服务 记录、资料。 完善（） 不完善（） 3.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总1.相关职能部门对处方或用药医嘱在 转抄结、反馈，有改进措施。 和执行时有严格的核对程序， 并由 转抄和执行者签名确认规定执行情况 进行督导、检查、总结、反馈的记录及 改进意见。记录和对督导结果进行分析 的资料； 完善（） 不完善（） 36 1. 【C】 1.有临床危急值报告制度与工作流程。 1.工作制度中关于临床危急值报告、 工 作流程的规定，以及纳入危急值管理项 目表。 2.医技部门（含临床实验室、病理、医 学影完善（） 像部门、电生理检查与内窥镜、 血 药浓度监测等）有“危急值”项目表。 不完善（） 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工 作流程。 【B】符合C,并 根据临床需要和实践总结，更新和完善 危急值管理制度、工作流程及项目表。 1.规疋时间内危急值项目表。 2. 危急值管理制度、工作流程及项 目表更新、完善记录与证明。 3. 相关职能部门对危急值报告制度 定期检查与有效性评估记录与证 明。 完善（） 【A】符合'B',并 职能部门定期（每年至少一次）对“危 急值”报告制度的有效性进行评估。 不完善（） 362. (★) 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危 急值”1.工作制度中关于临床危急值识别与 确认、项目及内容，能够有效识别和确 认“危急报告及处置相关规疋。 值”。 信息系统能自动识别、提示危急值， 2.接获危急值报告的医护人员应完整、 准确相关科室能够通过网络及时向临床科 至发记录患者识别信息、危急值内容、 和报告者出危急值报告,并有语音或醒目的 文字提的信息，按流程复核确认无误 后,及时向经示。 完善（） 治或值班医师报告，并做 好记录。 不完善（） 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、 处置3. 7. 1. 1 并记录。 【C】 / 再评1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度 ， 并1. 工作制度中有关基于患者风险评估 体现多部门协作。 估情况对相关风险进行告知，并通 过多部门协作防范高危患者（包括儿 童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等 特殊患者）发生跌倒、坠床等意外事件 的规定。 2. 高危患者评估标准、防范意外事件发 生方案以及发生意外事件的应对预案、 措施与流程。 3. 防范坠床、跌倒 工作质量监控指标数据及分析资料。 4.规定时间内不良事件报告记录。 完善（） 不完善（） 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根 据病情、用药变化再评估，并在病历中 记录。 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范 措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走 廊扶手、卫生间及地面防滑。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、 行动不便和残疾等患者，主动告知跌 倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、 坠床等意外，如警示标识、语言提醒、 搀扶或请人帮助、床挡等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒 的处置及报告程序。 3.7.2. 【C】 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关 制度、处置预案与工作流程。 【B】符合C,并 外事件报告、处置流程知晓率》95% 意 【A】符合'B',并 根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结 分析,完善防范扌日施，保障患者安全。 1.针对患者跌倒、坠床等意外事件进行 总结分析、完善防范措施、保障患者安 全工作记录与持续改进数据信息与实 例证明。 完善（） 不完善（） 3.8.1. 【C】 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流 程。 1.工作制度中有关压疮风险评估、报告 及工作流程的规定。 2.有压疮诊疗与护理规范。 3.高危患者入院时压疮的风险评估率 > 90% 【B】符合C,并 2. 压疮诊疗、护理规范与有效护理措 施。 3. 发生压疮不良事件上报记录/登记。 4. 有关可能部门针对压疮风险评估与 报 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈, 有告制度、压疮诊疗及护理规范执行情 况实施督促检查、总结反馈，开展案例 分析、改进措施。 2.对发生压疮案例有分析及改进措施。 【C】 1.有预防压疮的护理规范及措施。 2.护理人员掌握操作规范。 【B】符合C,并 职能部门有督促、检查、总结、反馈 ， 有改进措施。 【C】 讨论，以及制定改进措施等工作 记录与证明 兀善（） 不兀善（） 3.8.2. 0 3.9.1. 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度 与1. 医疗安全（不良）事件报告制度、流 程，流程。 及其教育培训（包括报告时间、途 径、培训计划、方案、头施、考核及效 果评估的记录与证明）。 2. 规定时间内全院医疗安全不良事件 报告统计及原始凭证。 3. 实际开放床位数。 兀善（） 2.有对员工进行不良事件报告制度的 教育和培训。 3.有途径便于医务人员报告医疗安全 （不 良）事件。 4.每百张床位年报告》10件。 5.医务人员对不良事件报告制度的知 晓率100% 【B】符合C,并 不兀善（） 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全 （不良）事件。 全（不2.有指定部门向相关机构上报医疗安 全（不1. 工作制度与部门分工中关于医疗安 良）事件收集、核查，以及向相 关机构上良）事件。 3.对医疗安全（不良）事件有分析，米取 防报职能划分、岗位职责与工作 流程规定。 2. 医疗安全不良事件分析报告、采取 的针范措施。 对性防范/改进措施及实施效果评 价。 4.每百张床位年报告》15件。 1.同本款本项下C之2、3o 3.9.2. 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机 制0 1.工作制度中关于鼓励医务人员主动 报告医疗安全不良事件、 自愿参加《医 疗安全（不良）事件报告系统》网上报 告，以及对不良事件呈报实行非惩罚激 励的规定。 兀善（） 不兀善（） 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。 3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗 事故1.《重大医疗过失行为和医疗事故报告 制度》及其执行文件。 报告制度》的规定。 【B】符合C,并 1.激励措施有效执行。 1.医疗安全不良事件报告制度激励措 施有效执行的信息数据与实例证明。 2.使用卫生部《医疗安全（不良）事件报 告3.9.3. 系统》报告。 【C】 1.定期分析安全信息。 1. 工作制度中有关开展安全信息分析、 利用信息资源改进医疗安全管理的规 定0 2.对重大不安全事件进行根本原因分 析。 2. 定期开展安全信息分析，利用信息资 源 改进医疗安全管理医疗安全工作执 2.对改进措施的执行情况进行评估。 行文件。（包括会议记录/纪要、讨论记 录、总结分析报告、出台具体工作方案、 措施等） 兀善（） 3.. 不兀善（） 对重大不 安全事件分析会议记录与证明。 3. 10. 【C】 任和义务的相关规定。 0 1.有医务人贝履行患者参与医疗安全 活动责1. 工作制度中关于医务人员履告知、 引 导患者参与医疗安全活动责任和义务， 以及针对患者病情向患者及其近亲属 提供相应的健康教育，并提出供选择的 诊疗方案的相关规疋。 2、 工作制度中关于相关职能部门对患 者参 2.针对患者病情，向患者及其近亲属提 供相与医疗安全活动实施监管的规定 与执行落应的健康教育，提出供选择的诊疗 方案。 实文档，重点查阅工作记录与 数据、实例证明。 3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动， 如告兀善（） 知在就诊时提供真实病情和有关 信息对保障诊疗服务质量与安全的重 要性。 不兀善（） 【B】符合C,并 患者及近亲属了解针对病情的可选择 诊疗3. 10 方案。 【C】 .2. 1 主动邀 1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤 其是1.工作制度中关于鼓励、引导患者（尤 其是丁冃丿患患者在接受介入或手术等有创诊 疗前、或使需要接受有创诊疗、使用药物治疗 或输液者 参与医 用药物治疗前、或输液输血 前,有具体措施输血等诊疗措施患者）主动参与 医疗安全疗安全 活与流程。 动。 管理的规疋、具体措施与流 程，以及制度规定有效执行、 落实的记 录与证明。完善（） 不完善（） 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药 咨询。 【B】符合C,并 职冃匕部门对患者参加医疗安全活动有 定 1.工作制度与部门职责分工中有关对 患者参加医疗安全活动负有监督检 查责任部门及其工作制度、流程的 规定，以及实施定期检查、总结、 反馈的工作记录及整改意见。 兀善（） 不兀善（） 期的检查、总结、反馈，并提出整改 措施。