委托编号： 委托单位 工程名称 结构部位 样品编号 名 称 牌号 出厂日期 进场日期 代表数量 取样地点 年 月 日 年 月 日 t 见证单位 单位工程名称 生产厂家 检测周期 型 号 出厂编号 合格证编号 取样数量 推荐用水量 样品状态 委托参数 主要检验参数 凝 结 时 间 依据标准 备 注 泌水率 流动度 抗压强度 竖向膨 胀率 钢筋锈蚀 GB/T50448-2008 1、是否留样 是□ 否□ 其它检验参数 粗集料最大粒径 JCWT-017 kg % 正常（ ） 异常 （ ） 见证人： 见证人证书编号： 见证日期： 年 月 日 取样人： 取样人证书编号： 送样日期： 年 月 日 送样人： 收样人 ： 接收日期： 年 月 日
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