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科别 呼吸内科 病室 206 床号 q17 住院号 00711562
病危通知书
患者 于大珍 同志(先生、女士)，身份证号
码： 5221291966xxxxxxx ，现在我院 呼吸内 科住院治疗，诊断
为 急性肺气肿，多器官功能衰竭 ，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。本 “病危通知书”将通知两位以上的家属前来陪护。
主治医生或获得授权的医务人员签字：
患者家属/监护人签字： 与患者关系：
签字时间： 年 月 日 时 分
电话：
医生陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险与后果以及医护人员对于患者病情
危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
注：病危通知书一式两份，一份归病历中存档，另一份交患方保存。
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