附件4：
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小餐饮经营许可申请书
名 称： 申 请 日期： 年 月 日
敬告 1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填表说明 1.名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或相关身份证件）内容一致。 3.申请人应选择业态类别和经营项目，并在□中打√。
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附申报资料（首次申请） （一）申请书； （二）营业执照复印件； （三）经营者身份证明原件及复印件； （四）从业人员健康证明； （五）餐饮服务场所平面图以及其所有权使用证明和设备布局、卫生设施等示意图（所有权使用证明可以租赁协议代替）； （六）保证食品安全的管理制度。 注：延续、变更程序另需提供原《小餐饮经营许可证》。
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小餐饮经营许可申请表 □首次申请 □延续 □变更
名称 市 县（区） 乡（镇/街道） 住 所 村（路/街） 门牌号码 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌经营场所 号码 □自有 □租赁 □无偿使 用 使用 方 式 所面积 使用期限： 经营场 平方米 □普通小餐饮 备注：是否含网络经营：□是，□否； 业态类别 □中小学生校外托餐（不得申请网络经营） □热食类食品制售 □冷食类食品制售 经营项目 □糕点类食品制售 □自制饮品制售 备注：中小学生校外托餐不得申请冷食类食品制售 经济性质 □个体工商户 □其它 应体检人数（人） 1 / 1文档可自由编辑
职工人数（人）
邮政编码 E-mail 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 负责人签字： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日
负责人情况登记表
姓 名 民 族 户籍登记住址 证件类型 固定电话 性 别 职 务 证件号 移动电话 负责人签字： 年 月 日 1 / 1文档可自由编辑
负责人身份证件复印件粘贴处 备注：小餐饮经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认。 签字： 年 月 日
委托书
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兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理
（名称）
的《小餐饮经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限：
1.□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2.□同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3.□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4.□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5.其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日
委托代理人签字： 委托代理人联系方式： 移动电话：
负责人签字：
年 月 日
备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打
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√；第5项按授权内容自行填写。
小餐饮经营许可补证申请表
名 称 许可证编号 联系电话 补证类型 □正本 □副本 □小餐饮经营许可证遗失 申请补证 原因 □小餐饮经营许可证损坏（需提供原许可证） 如小餐饮经营许可证遗失，请填写： 公告报刊名 公告日期 称 1 / 1文档可自由编辑
保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 负责人签字： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日
小餐饮经营许可注销申请表
名 称 许可证编号 申请人 联系电话 1 / 1文档可自由编辑
注销许可原因 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 负责人签字： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日
小餐饮经营许可申请审核意见表
经营者 1 / 1文档可自由编辑
名 称 法定代表人 （负责人） 是否举行 □是 □否 听 证 听证结论 是否现场 □是 □否 核 查 现场核查 听证举行 日 期 现场核查 日 期 核查结论 人员 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 审查意见 审查人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 审批人员签字： 年 月 日 年 月 日 1 / 1文档可自由编辑
日常监督管 理机构 日常监督管 理人员 备 注 小餐饮经营许可领取情况登记表
发证人员签字 发证日期 年 月 日 领取许可证情况 本人领取了许可证正本 份，副本 份。 领取人签字： 年 月 日 （领取人身份证复印件粘贴处、正面） 1 / 1文档可自由编辑
（领取人身份证复印件粘贴处、反面） 备注
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