替撰零 嗓谈医改 ｐ 、 ｓ 曼翟 新形势下医保建设面临三大挑战，需积极推动三医配套联动 原劳动和社会保障部副部长、现中国医疗保险研究会会长王东进 【编者按】新医改的大力推行使得我国医疗保障制度建设进入新的历史阶段。 新形势下的医疗保障制度既有新医改带来的一系列的机遇，同时也面临诸多挑战， 民众对医保有提高水平和公平性的诉求，公立医院改革相对滞后，实施基本药物 制度，这都为医保制度建设带来挑战。原劳保部副部长、现中国医疗保险研究会 会长王东进提出应以“三三一”为抓手和着力点，用新的体制机制的内生动力推 动三医配套联动。 中国医疗保障制度建设快速推进 ２００９年中央关于深化医药卫生体制改革的重大决策和两个“医改文件”的颁布 实施，标志着中国医药卫生体制改革进入了新的历史时期，为中国医疗保障制度建 设全面快速推进提供了难得的历史机遇。一是注重整体设计，将基本医疗保障制度 建设作为医药卫生体制的四大体系之一；二是坚持三医配套联动；三是加大投入补 需；四是明确医保定位，强化医保职能；五是成立高端权威的医改领导小组及办 事机构，统筹协调医改过程中的新情况、新问题。 常言道：“形势比人强”。深化医药卫生体制改革的大势，为医疗保障制度 建设提供了机遇。机遇是良机、是机会、也是动力。正因为有这个难得的历史机遇， 中国医疗保障制度建设以前所未有的速度迅速向前推进，其进展之快、覆盖人数之 众令人惊叹。 一是，三年目标提前实现。目前全国城乡超过１ ２亿人口有了基本医疗保障， 参保（合）率达到９ ２％，提前两年实现中央要求参保（合）率达到９ ０％以上的目 标。二是，特殊举措，共克时艰。为了应对国际金融危机，在快速推进基本医 疗保障制度建设的同时，采取“五缓四减三补两协商”的特殊举措，稳定就业局 势，帮助企业渡过难关。三是，提高待遇，改善服务。进一步增强保障功能， 维护民众的基本医疗保障权益；进一步扩大了医疗保险的药品报销范围；进一步提 高了参保（合）人员的医疗保障水平，减轻了他们的负担。四是，有效解决历 史遗留问题。解除了企业和职工的后顾之忧，为支持企业发展、维护社会稳定、 推动和谐社会建设发挥了重要作用。五是，探索创新，完善制度，改进管理。为 了实现医改文件对基本医疗保障制度建设确定的各项目标任务，社会保障部门不断 加大改革力度，积极开展了多方面的制度完善和探索创新。探索创新和制度完善， 进一步方便了参保人员的就医和费用报销，为广大参保人员提供了越来越多的公平 《医院领导决策参考》２０１０年第ｌ３期 陛与可选择性相结合的、更便捷的、更有效率的医保服务。 医疗保障制度建设面临严峻挑战 鉴于医疗保障制度建设的特殊性和医药卫生体制改革的整体性和复杂性，医疗 保障制度建设已进入“深水区”，面临的挑战也是异常严峻的。 １．民众对提高保障水平和公平医保诉求的挑战。改革之初的制度安排，就是 先分城乡、按人群一步一步让全体居民都享有基本医疗保障，实现“从无到有” 的历史性转变，再根据条件与可能，逐步实现保障水平“由低到高”的跨越。如 今，在社会心理和福利效应的共同作用下，人们已不满足于“有保障”，而且期 望有一个较高水平的、体现社会公平的保障。换句话说，就是不仅要“全民医 保”，而且要“公平医保”，不仅要有“基本保障”，而且要有“便捷保障”。 这就给目前“三加一”（城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合加城乡 医疗救助）的制度模式提出严峻的挑战。如果不加以整合、统一，其制度公平性 就会遭到质疑。但是要整合、统一，又谈何容易？任何社会保障制度都不能脱离 或超越经济发展的水平而独立存在，只能与经济发展水平相适应，才可能存在和发 展。医疗保障制度当然不能例外。在这个问题上，我们既要高度重视民众的诉求， 在条件允许的情况下多做统筹协调、衔接平衡的工作，但又不能置基本国情于不 顾，感情用事、操切从事，把“明天的事拿到今天来做”，更不可舆论造势， 推波助澜，“吊高”不切实际的“胃口”，给社会保障制度建设造成无序，给 社会和谐稳定造成负面影响。 ２．医疗卫生体制改革尤其是公立医院改革相对滞后的挑战。在整个医药卫 生体制中，医疗卫生体制处于核心的、关键的、要害地位。拥有核心医疗资源的公 立医院在实现医疗服务的安全、有效、方便、廉价方面有着举足轻重和不可或缺、 不可替代的重要作用。质言之，明显缓解“看病难，看病贵”的痼疾，在一定意义 说，取决于医疗卫生体制改革，尤其是公立医院的改革。此项改革如果长期滞后， 或不到位，医疗保障制度等改革的积极效应都会被抵消，至少是大打折扣。然而就 是这项关乎全局、关乎医改成败的改革，至今仍裹足不前，一直在改革思路、改革 主体、改革重点上争论不休。在中央两个医改文件颁布实施近一年后，才由五部委 出台了《关于公立医院改革试点的指导意见》。研读此《指导意见》，虽然明确了公 立医院改革九个方面的内容，但从原则上指明改革方向的是补偿机制、住院医师规 范化培训、执业医师多点执业等领域，而最引入注目的是将改革“以药养医”，公 立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补 助两个渠道。而最重要、最为要害的公立医院的管理体制、则只是提出“探索建 立”理事会为核心的多种形式的公立医院治理结构，明确在重大事项方面的职责， 形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制，这又不免过于笼统，难于操作。 把这样的难题留给了ｌ ６个试点城市去“探索”，不知何时才能找准路径、给出答 案，也不知对实现“三年改革目标”能否赶得上趟，顶得上用。 公立医院改革之所以出现“千呼万唤始出来”的局面，除了其体制自身的复 ２ 《医院领导决策参考》２０１０年第１３期 杂性和历史积弊深重外（试想别的旧体制就不复杂吗？），主要原因还是对公立医 院如何才能体现公益性、调动积极性的问题未能形成共识，到底是政府补偿保证公 益性呢，还是靠体制机制保证公益性？公益性没有充分发挥，到底是“补偿不到 位”，还是“改革不到位”？公立医院改革的成功如果只放在药品加成上，而不 是在管理体制、运行机制上下真功夫，动“大手术”，会不会南辕北辙呢？等等。 虽然《指导意见》出台了，１ ６个试点城市的名单也公布了，诸如此类的问题似乎 并没有形成共识、给出答案。有专家指出，如果不从体制机制上进行改革，只是 取消药品加成政策，不但“两性”（坚持公益性、调动积极性）原则不能实现， 就连取消加成政策后医院收入的窟窿也填不上。以２００７年为例，公立医院的药品收 入为２０００亿元，如果用“药事服务费”补，那么按同年诊疗ｌ ３．４亿人次每人一 个处方２ ０元计，也只有２ ６ ８亿元，简直是“杯水车薪”，如何了得１ ３．实施基本药物制度的挑战。当初一些人把解决“看病难，看病贵”的问 题，寄希望于国家基本药物制度的实施，其中最为诱人的两条：一是基本药物全 部实行零差率销售；二是基本药物全部纳入医保报销目录，报销比例明显高于非基 本药物，其实都是良好的“一厢情愿”。去年，笔者在一篇拙文中就指出，基 本药物是针对常见病、多发病的，对于缓解“看病难，看病贵”的问题，其作 用有效，但也是有限的。意思就是说，形成目前这种“看病难，看病贵”的原 因是多方面的，单靠“基本药物”一剂“处方”是难以根治的。因实施“基 本药物零差率”而形成的“亏空”，要研究科学合理的补偿机制予以解决，不能 简单用医保基金“直补”基层卫生机构的办法。医保基金是参保民众的“保命 钱”、“救命钱”，只能用于购买基本医疗服务（医疗机构提供这种服务的物化 劳动与活劳动形成的成本，及正常收益率，应包含在购买的价格之中）。如果采 取“直补”，一是违背了正常的支付制度与运行机制；二是很难计算出正常合理 的补偿标准与金额；三是容易继续助长开“大处方”等趋利行为（有的地方已经 出现了这种现象），致使医保花了不少“冤枉钱”，使参保民众的权益受损。 以“三三一＂为抓手，推动三医配套联动 我国医疗保障制度建设在经过十几年的改革创新之后，已经步入了快车道， 实现了历史性的跨越，取得令人瞩目的成就，但群众“看病难，看病贵”的问题仍 未从根本上得到解决，何故？其源盖出于三医未能真正实现配套联动，许多改革效 应（包括医疗保障制度建设的积极效应）相当一部分被“消蚀”、被“打了折扣”。 发挥医疗保障制度对医药卫生体制改革促进作用，就要在前阶段做好制度安 排，扩大覆盖范围，实现基本保障的基础上，着力进行体制机制方面的改革创新， 用新的体制机制的内生动力推动三医配套联动，实现协调发展。概括地讲就是要以 “三三一”（即三个统筹：城乡统筹、地级统筹、门诊统筹。三个机制：筹资机制、 价格形成机制、谈判机制。一个制度：费用支付制度。）为“抓手”，为着力点。 ——城乡统筹。这是落实科学发展观的必然要求，也是实现公平医保的不二之 选。只有城乡统筹，只有在城乡一体化管理的基础上，逐步实现城乡制度安排一 《医院领导决策参考》２０１０年第１３期 ３ 体化，才能合理有效地使用有限的医疗卫生资源，提高管理效率，实现“公平医 保”和“便捷医保”。 门诊统筹。这是在重点保障大病、保障住院的基础上，进一步提高保障 范围、保障水平，减轻民众医疗费用负担的重要举措。但是，门诊统筹面宽量大， 情况复杂，管理难度大，需要从当地实际情况出发，针对不同地区常见病、多发 病、慢性病的具体情况，认真考量基金的支付能力和管理能力，有条件、有限制 地审慎进行。切不可笼统地、漫无边际地搞门诊统筹，更不可简单地搞“门诊补 贴”，将改革形成的统筹共济机制蜕变、异化为人人有份的“大锅饭”。 市级统筹。这是发挥“大数法则”效能，增强基金抗风险能力，提高 管理效率的有效途径。如果说在城镇职工基本医疗保险制度改革初期，为了减少阻 力，便于启动，采取“宜市则市，宜县则县”的统筹办法是适宜的，可行的，那么在 城镇居民基本医疗保险制度全面实施后，如果还坚持搞县级统筹，就很不合时宜了。 合理稳定的筹资机制。这是实现基本保障并能“持续保障”的前提和基 础。要在明确政府、社会和个人的责任的基础上，合理分担。其关键是要强调政 府的责任，调整公共财政的支出结构，逐步加大对基本医疗保障的投入，并随经 济发展而稳定增长，这是制度能否稳健运行和可持续发展的关键所在。 价格形成机制。这对医、保、药三方来说都是一个基本的、关键的机 制。这个机制不科学、不合理，医疗卫生服务和药品的价格必然扭曲，也就是人们 深恶痛绝的“价格虚高”，那样既不能反映医疗卫生服务的真实“价值”，又不能体 现基本医疗服务公益性原则，遑论使百姓花相对较少的钱获得相对优质的医疗卫生 ——一一——一一服务。 医疗保险与医疗服务提供方的谈判机制。这是医、保、药、患等多方 不断进行博弈，以求得利益均衡点，实现公平与共赢的有效途径。谈判的核心内容， 是服务价格，二是服务质量。其难点是医疗服务成本中活劳动部分的认定，应在 借鉴国际经验的同时，从中国现实情况出发，逐步探索，切不可操之过急，决非一 一一一“谈”就灵。 改革医疗保险的付费制度。这是实现医疗保险基金“以收定支，收支平 衡，略有结余”的“总抓手”和“总闸门”，切不可小视。其重点是要将按 项目付费转变为以按病种付费方式为主，并辅以按项目、人头、服务单元付费和 总额预付等多元复合的付费制度。这样既可以促使医疗服务提供方主动加强管理、 规范服务行为、降低成本、获得正当收益，又可以提高基金使用效率，维护参保 者的合法权益。 实现“三三一”决非易事，除了良好的体制环境、政策环境和通力合作的工 作环境外，最重要的是医疗保险经办机构的体制创新和能力提升。概括地讲就是要 着力增强四方面的能力：一是扩大覆盖面，提高统筹层次，以增强团购能力；二 是改革付费制度，以增强对医疗、医药方改革的助推力；三是医保经办机构走专 业化、法人化的路子，以增强内生博弈动力；四是提高经办人员的专业素养，汇 聚相关专家形成谈判优势，以增强谈判能力。 ——４ 《医院领导决策参考》２０１０年第ｌ３期