重庆市医疗服务价格动态调整的现实困境和推进路径研究

卫生经济研究圆园员9年10月第36卷第10期总第390期

重庆市医疗服务价格动态调整的现实困境和推进路径研究张培林1,2，颜维华1,2，谭华伟1,2，刘

宪1,2，郑万会1,2，张

云1,2，程伟1,2，皮

星1,2，于雪1

包括[摘要]从动态调整和改革成效两个维度入手，探究重庆市公立医院医疗服务价格动态调整的现实困境，

比价尺度需细化、调整范围相对较窄、调整幅度较小、“重物耗、轻人耗”、人力技术价值收入难以补偿人力成本支出等，从支撑体系、实践路径、配套政策三个层面提出对策建议。

实现路径；人力技术价值[关键词]医疗服务价格；动态调整；现实困境；

中图分类号：R19

文献标识码：A

文章编号：1004-7778（2019）10-0025-05

ResearchontheRealisticDilemmaandAdvancingPathoftheDynamicAdjustmentofMedicalServicePriceinChongqingAbstract：Startingfromthetwodimensionsofdynamicadjustmentandreformeffectiveness，thispaperexploredthepracticaldilemmaZHANGPei-lin，YANWei-hua，TANHua-wei，LIUXian，ZHENGWan-hui，ZHANGYun,CHENGWei,PIXing,YUXueofthedynamicadjustmentofmedicalservicepricesinpublichospitalsinChongqing，includingarelativelynarrowadjustmentrange，aetc.，andproposedcountermeasuresfromthethreelevelsofsupportsystem，practicepathandsupportingpolicies.tanhuawei-2009@163.comCorrespondingauthor：TANHua-wei，E-mail：First-author'saddress：ChongqingHospitalCostManagementResearchCenter，Chongqing400700，ChinaKeywords：medicalserviceprice；dynamicadjustment；realisticdilemma；realizationpath；humantechnologyvaluesmalladjustmentrange，andaneedtorefinethepricescale.\"Humantechnologyvalueincomeisdifficulttocompensateforlaborcosts\"，健全医疗服务价格动态调整机制是国家卫生健康

委和国家医保局2019年重点工作之一，国家顶层设计明确了“建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态

对调整机制”的整体目标。但在实践中，最大争议在于：延伸成本基础的界定是真实成本还是合理成本。同时，哪出其他问题：政府部门为什么要建立动态调整机制、些因素会影响动态调整、动态调整基本属性和要素有哪

如何推进动态调整、动态调些、什么样的动态调整有效、可整绩效如何评价，等等。若不系统深入研究上述问题，

本研究以重庆市能使医疗服务价格动态调整收效甚微。

困境为样本，围绕医疗服务价格动态调整的现实困境、成因、推进路径进行研究，为政府相关部门动态调整医

疗服务价格提供政策依据。

1重庆市医疗服务价格动态调整的现实困境

比价尺度1.1调整范围相对较窄、调整幅度较小、需细化

结构调整、有升有2017年重庆市按照“总量控制、

主要降、逐步到位”原则，推进医疗服务项目价格调整，平衡医目标是补偿取消药品加成后出现的政策性亏损，

深圳等典型地区将医疗服务院收支。相较于上海、三明、强价格改革目标进化为“优化医疗服务项目价格结构、

化医务人员技术劳务价值”，重庆市医疗服务价格动态调整步伐有待加快。一是价格调整范围相对较窄。从项目数量来看，2017年重庆市调整医疗服务项目439项，三仅占总项目的5%左右；调整项目数量远低于上海、明、安徽、青岛、深圳等典型地区。就项目所属类别来看，

影像2017年重庆市医疗价格调整仅涉及综合医疗服务、

中医医疗服务等4类，学诊断、临床手术治疗、未涉及病临床非手术治疗、临理学诊断、实验室诊断、临床诊断、床物理治疗、康复医疗、辅助操作。二是价格调整幅度相

对较小。2017年重庆市医疗服务价格改革调整幅度整体护理类、中医控制在20%以内。其中，一般治疗操作类、20%；X线、MRI、核医学诊断分别降低8%、10%、20%。不

1.重庆市医院成本管理研究中心，重庆400700

，重庆4007002.重庆市第九人民医院（西南大学附属医院）

（2019QNXM001）基金项目：重庆市科卫联合医学科研项目；重庆

（2017ZDYY42）市社科联重点项目。

tanhuawei-2009@163.com通讯作者：谭华伟，E-mail：

治疗类、临床手术治疗类分别提高13%、20%、18%、

重庆市医疗服务价格动态调整的现实困境和推进路径研究\\张培林等

卫生经济研究圆园员9年10月第36卷第10期总第390期

三明、深圳、安徽、论调升还是调降项目，相较于北京、青岛等典型地区，重庆市医疗服务价格调整幅度相对较“统升统降”办法亟小。三是比价尺度尚需进一步细化，

待精细化。医疗服务价格调整涉及三类比价尺度:同一个同一类项目不同项目医院等级、不同职称的比价尺度；如综合技术难度的比价尺度；不同类项目的比价尺度，

检验类项目的比价关系。由于缺服务类项目和检查类、

乏标准、规范的数学模型，重庆市医疗服务价格调整尚未细化三类比价尺度，比价尺度缺乏一致性和规律性，导致部分市场规模小、流动较大的公立医院难以实现收支平衡。

1.2“重物耗、轻人耗”的收支双重结构困境

也高于京、津、沪19.88%和22.90%，高于全国平均水平，

重庆市更偏重于药品收三个直辖市。在物耗收入方面，入。

结构困境。我（2）支出的“重物耗、轻人耗”2017年，国医疗卫生人力成本支出为8278.03亿元，占医疗成本的36.23%；物耗成本支出为14569.55亿元，是人力成本支出的1.76倍。与发达国家相比，我国医疗卫生人力成本支出明显偏低（国外人力成本支出占医院经常性支。重庆市2013年和2017年出的比重普遍高于50%[1]）

31.08%和36.32%（见表1），高于全国和天津市，但低于医疗卫生人力成本支出占医疗成本的比重分别为

北京市。在成本结构方面，重庆市更偏重于药品支出，2013年和2017年药品费用占医疗成本的比重高于全国，也高于北京市和上海市。同时，人力技术价值收入难以补偿人力成本支出。2013—2017年重庆市人力成本支出绝对缺口规模扩张了1.19倍，相对缺口规模扩张了0.16倍，“人价低、物耗补”问题可能会在一定时期内存在。

2017年北京18.8881.1239.8560.15

（1）收入的“重物耗、轻人耗”结构困境。2017年，我国医疗卫生人力技术价值收入为4485.84亿元，占医疗收入的22.54%；物耗价值性收入为16897.93亿元，是人力技术价值收入的3.77倍。与发达国家相比，我国人力技术价值收入明显偏低。重庆市2013年和2017年医疗卫生人力技术价值收入占医疗收入的比重分别为

2013年北京14.6885.3231.5468.46

表1重庆市公立医院收支情况

上海16.7683.2433.7766.23

天津14.5885.4228.9871.02

全国22.5477.4636.2363.77

重庆22.9077.1036.3263.68

单位：%

上海19.8980.1135.6064.40

天津21.5078.5035.3864.62

项目

人力技术价值收入占比物耗价值性收入占比人力成本支出占比其他成本占比

全国19.7180.2930.5569.45

重庆19.8880.1231.0868.92

注：1.数据来源于《2013年全国卫生计生财务年报资料》《2017年全国卫生健康财务年报资料》；2.人力技术价值收入主要体现了医务人员技术劳务价值

诊察、治疗、手术、药事服务费、护理等6部分收入的总和，下同；所获得的报酬，公立医院人力技术价值收入为挂号、3.人力成本支出为医疗业务成本中

人员支出与管理费用中人员支出的合计数。

目前重庆市乃成本是医疗服务定价的基础和依据。

至全国医疗服务价格定价最根本的问题在于定价依据

若以合理成本作为目前是基于真实成本还是合理成本。

将面临合理成本的内涵难以医疗服务价格制定的基础，

我国医疗服务事界定和成本基础被严重低估两大问题。

价格业性质为政府实行一定福利政策的社会公益事业，要素价格并非市场价受政府行政管制。在政府管制下，

医疗服务项目成本可能被格，也不是市场竞争的结果，

严重低估，以低估的医疗服务项目成本作为定价基础，若以真实成本作为医疗必然导致价格价值成本的偏离。

即服务定价的基础，将面临缺乏政策工具支撑的问题，人力成本真实成本如何核算、成本基础数据从何而来、如何认定等。

2.2定价方法：成本导向定价数学模型如何实现真

2重庆市医疗服务价格动态调整困境思考

2.1定价依据：合理成本或真实成本？

发挥标尺的丈量作适的定价方法才能制定合理的价格，

商品或服务的价格形用[2]。在未受政府管制的市场中，

在受政府管制成于买卖双方在市场竞争中的自主谈判；

的市场中，医疗服务价格形成的难点在于如何合理定成本导向定价法、需价。医疗服务定价方法可分为四类：其中，求导向定价法、竞争导向定价法和拉姆齐定价法。

成本导向定价法又可分成本导向定价法使用最为广泛。

为成本加成定价法、目标利润定价法和保本定价法。不

我国医疗服务同的定价方法适用范围和优劣各不相同。

其内在本质要价格改革要求以成本和收入结构为基础，

由于医疗服务是消求以成本导向定价法为主要定价法。

且医疗服务价格费无排他性但有竞争性的准公共产品，

价格政动态调整的影响因素众多，包括医疗服务成本、如何科学设计成本导向定策、财政补贴、居民承受力等。价数学模型，实现真实成本向合理价格转换，是当前亟待研究的重要课题。

2.3调价主体：政府定价专业性和责权对等问题

实成本向合理价格转换

医疗服务价格是衡量医疗服务价值的标尺，采取合我国医疗服务价格制定和调整的主体是政府部门，

国家价格和卫生健康等主管部门制定医疗服务价格项目和定价依据，省级或地市价格和卫生健康部门确定辖区

内医疗卫生项目基准价格及变动幅度[3]。在此过程中，以下问题亟待破题。一是政府定价的专业性如何保证。

政府可能会对成本要素变化缺乏敏感度，需引入或借助第三方专业机构作为定价和调价的技术支持。二是政府定价成本监审范围如何确定。比如，人员档案工资是否计入人员经费，政府投入形成的固定资产折旧和无形资产可否计入项目成本等。三是政府定价责权如何对等，即政府定价形成的政策性亏损如何有效补偿。政府定价以医疗服务真实成本为基础，兼顾各方利益，引入外部价格参考因素，形成合理价格。真实成本与合理价格的缺口将导致公立医院出现政策性亏损。四是如何形成多方利益主体的参与机制。包括政府内部各部门如何建立协同机制，如何集成价格调整监测信息系统，以及政府以外的利益主体以何种2.4方调式价和程序：途径参与定如何形成价。

发达国家医疗服务价格价动格态调整的调整主要PDCA包括循环

[4]：调整空间及原则-P（确定调整总额、重点及原则）、调整标准及方案-D（项目筛选及幅度）、调整管理及实施-C（预算

影响、召开听证会、风险评估、模拟运算、发布实施）、调整监测与评估-A（数据监测、效果评估、

结果反馈）。目前，重庆市调价程序面临两大问题：一是在医疗服务价格调整过程中，虽然开展工作均涉及每个环节，但未上升到理论高度形成医疗服务价格调整规范体系；

二是部分环节重要工作机制尚未建立，

比如调整管理及实施环节-C，未系统建立调价监测及模拟系统、预警机制和应急基金机制，在调整监测与评估环节-A，未系统建立医疗服务2.5价格医疗调服务价动空间：态调整价格调如何形成效果评估整空间包括确分机制。

步挂钩定调机制

整总额、

调整项目及调整幅度三大要素。大部分国家医疗服务价格调整

空间主要参考社会经济发展、

卫生总费用结构、医院收支结构等因素，再根据医疗服务比价研究及成本核算结果，综合匡算可调价总额及各服务项目板块的总额。当

前，重庆市医疗服务价格调整空间存在的主要问题是：在兼顾多方利益平衡框架下，如何形成分步挂钩机制。第一阶段，医疗服务价格调整的目的主要在于弥补取消

药品加成后政策性亏损造成的医院收入缺口；关键在于第二阶段（以优化医疗服务项目价格结构为主）、第三阶段（以强化医务人员的技术劳务价值为主）

，其调整空间主要依赖于医药改革挤出药品、耗材水分还是政府投入，内部平移和项目调整幅度有无方法学体系，

尚不明确。

2.6调价周期：定期或不定期、

常态化或无序化？重庆市医疗服务价格动态调整的现实困境和推进路径研究\\张培林等

卫生经济研究圆园员9年10月第36卷第10期总第390期

历来，重庆市医疗服务价格调整的特点是：周期较长且存在一定的无序化，医疗服务价格调整与物价水

平、医疗服务技术等发展变化联动不紧密，即使期间人力资本、医疗技术与设备及其他医疗服务投入要素的价格都发生了变化，医疗服务价格仍保持不变或仅做小范围的补充修订。纵观发达国家，医疗服务价格定期调整已是常态。重庆市面临如何科学设定调整周期、细化调整周期3内各时间3.1完善建立医疗医疗服务节点价调格动态调整整事项等具动态调整的长体效问支机制的对策题。

公立医院成本服务核算价体格系和人力技术价撑值体评系

估体系

以下简称“双体系”）是医疗服务价格动态调整的核心支撑体系。在有效衔接核心支撑体系的基础上，

应重点设计医疗服务价格动态调整的切入路径：

将项目成本分解为物耗成本和人力成本，人力价值技术评估分解为人

力价值点数和执业成本点数；在当前的现实条件约束下，项目的人力成本和人力价值点数存在一定差距，并随着薪酬制度改革不断变化，

因此可以当作医疗服务价格动态调整的切入路径（见图1）。

自

收人人价自力支价、低过体值物诊系低耗过估补治项目成本核算耗成本人力价值评估[[·物·人力成本

·人力价值点数·执业成本点数]固定（实际消耗资源）差距变动（分阶段调整，

与薪酬变动挂钩）

切入机制图1医疗服务价格动态调整的切入路径

3.23.2.1明建立确动健态全调整的公立医院实践路径

成本

成本核算体系，核算真实医疗服务价格动态调整的基础是核算真实成本，

而非合理成本。重庆市医疗服务价格动态调整当务之急是建立健全公立医院成本核算体系，

为动态调整提供方向和依据。以重庆市现有研究和实践成果为基础[4，5]，一是

强化顶层设计，完善公立医院成本核算外部体制机制建

设；二是健全公立医院标准化成本核算体系，制定具体的行业操作指导规范；三是夯实公立医院成本核算基

础，分步分类推进成本核算实践；四是细化成本核算功能内涵3.2.2与外开延，拓务人宽成员本人力核算技术价结果应值用范围评估体。项目价值相对发医点值

系，量化

（重庆市医疗服务价格动态调整的现实困境和推进路径研究\\张培林等

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随着“重物耗、轻人耗”逐步向

“重人耗、轻物耗”转变，医疗服务项目人力成本占比会逐年上升，物耗成本回归实际消耗相对保持固定不变，

最终医疗服务价格动态调整的重点是人力成本的动态调整。对此，重庆市医疗服务价格动态调整最优方案是通过开发医务人员人力技术价值评估体系，量化医疗服务项目人力价值相对点值，使医疗服务项目人力价值相对点值固定不变，项目人力成本随公立医院人力成本总额的变化而变化。常态化监测3.2.3构建动信息平台

态调整基础数据信息集成平台和调价

一是构建价格调整基础数据信息集成平台。公立医院成本、价格、收入、服务项目、医保收支、居民自付、政府财政补偿、物价指数等基础数据是医疗服务价格调整的基石[6]。医疗服务价格动态调整非单个部门数据能够支撑，需要多部门数据系统化、集成化，实现价格调整基础数据的互联互通。因此，基础数据信息集成平台应由

重庆市医保局牵头，联通卫生健康、财政、物价部门，加快构建部门之间的信息传输带，完善价格信息的采集、交流与运用。

二是构建常态化监测信息平台。

常态化监测是政府主管部门对医疗服务价格动态调整情况进行预警、跟踪、采集、分析、预测、公布的活动，由常态化监测信息平台提供数据支撑。对此，应从医疗服务价格动态调整的

事前、事中、事后三个层面建立监测信息平台。建立事前预警系统，收集和发现价格与成本偏离严重的医疗服务

项目，建立价格动态调整目录（库）。建立事中模拟系统和舆情监测系统[7]，对医疗服务价格调整进行模拟，

分析和评估价格调整的影响及风险，

发现、引导和控制社会舆情。建立事后政策效应评估系统，评估各级公立医院收支结余、收支结构改变情况，重点关注“重物耗、轻人耗”的改变情况；评估政府、医保基金、居民负担变化情况；总结经验和问题，指导下一轮医疗服务价格调整

改革。

主体协3.2.4同参与医保机制

局内设专门调价组织，建立内外部利益

（1）医保局内部要设立医疗服务价格动态调整专门

组织。参考发达国家（美、德、日、英）和我国典型地区（上海、深圳、台湾）实践，医保局内部应建立两类委员会：

一是价格咨询委员会，对接国家医疗服务价格规范内涵、测算医疗服务项目成本、发现医疗服务项目成本与价格

偏离严重的医疗服务项目并建立调整目录、

向调整委员会提供调价建议与数据依据；二是动态调整委员会，

接受咨询委员会提案并模拟调整，

分析预算影响和评估风险，组织召开调价论证会和听证会，

总结调价问题并反馈。

（2）建立政府内外部利益主体协同参与机制。一是

建立政府内部医保、卫生、财政、物价等部门利益协同机制，共同研究制定动态调价的细化实施方案，

统筹兼顾患者、医保、医疗机构等各方面利益。二是畅通外部利益主体参与机制，如建立价格调整论证机制及听证机制等，实现社会力量可及、及时、有效监督[8]3.2.5考虑到列好医疗实服务项践路径目推价格进时调间整的表，分复步。

杂分性类，重调整

庆市医疗服务价格动态调整应采取“小步走、渐进式”实施路径，关键要列好推进时间表、分步分类调整。建议重庆市分四个阶段理顺医疗服务比价关系：第一阶段调价目的主要是补偿公立医院取消药品加成后出现的政策性亏损；第二阶段调价目的主要是优化医疗服务项目价格结构，具体包括基本实现医疗服务项目价格物耗成本接近真实消耗，人力成本占比不断提升；

第三阶段调价目的是强化医务人员技术劳务价值，

具体包括基本实现人力成本和物耗成本比价合理、人力成本通过人力价值点值量化，同时优先调整人力成本与人力价值偏离严重的项目；第四阶段调整目的是在基本理顺医疗服务比价关系基础上，同物价、医保收支、居民承受能力、财政补偿力度等因素挂钩，调整对象为所有项目，

实行人力成本和物耗成本的分开。前三阶段为阶段性调整，

预计调整周期2年为五1年；第四阶段为常态定期调整，调整周期为每3.3次。

性、3.3.1完善动政府作为建立医以态疗成调整的服务本核价格算配为套制基举定础措

和的调财整的政补偿主体量，化应机制

将价格和补偿问题联动设计。目前，

重庆市医疗服务价格动态调整未量化政府财政补偿责任“，

有钱多投入、无钱少投入或不投入”现象时有发生，

导致区域内部公立医院投入水平千差万别。同时，在政府主导定价下，根据全市公立医院投入平均水平扣减形成平均价格，

其结果是价格水平对不同政府补偿水平的公立医院效应不同，会形成价格和补偿双重“马太效应”。对此建议：健全重庆市公立医院成本核算体系，核算政府财政补偿真实成本，

明确公立医院财政补偿量化依据；创新政府投入方式，政府补偿同价格调整联动，改变以往按医院规模、编制人员为依据的补偿机制，以医院实际发生的亏损为基础

予以补偿；建立同地区财力挂钩的分步分类补偿机制，明确政府财政投入“当期可承受、

未来可持续”的实践路径。机制

3.3.2构建医疗服务价格与医保支付收付费一体化

当前，我国医保支付多为定价后的被动按比例支付，医保支付标准同价格制定高度相关。在医疗服务价

重庆市医疗服务价格动态调整的现实困境和推进路径研究\\张培林等

卫生经济研究圆园员9年10月第36卷第10期总第390期

格动态调整过程中，虽然医保部门积极参与医疗服务价

医院行为、患格的制定，充分评估价格标准对医保基金、但医疗服者负担的影响，发挥了医保经济杠杆的作用；

医务价格调整与医保支付收付费一体化机制尚未建立，保目录内外报销、居民自付与医保支付差距较大。2018年机构改革后，国家医保局实现了医疗服务价格制定调整和医保支付职能的集中，对建立医疗服务价格与医保支付收付费一体化机制是一个契机。对此建议：一是构建重庆市本土版医疗服务项目价格点数表，包括人力价值点数和执业成本（物耗成本）点数，人力价值点数以人力技术价值评估体系为基础生成，执业成本点数根据实际消耗的物耗资源核定点数；二是根据医保基金总额，建立价格调整和医保支付联动机制，将医保总额与价值点数总额相关联，形成每年度点单价，考虑设定动态总形成医保支付收付额增长机制；三是在点单价基础上，

费一体化。薪酬制度

项目点值即为项目的人力成本。

3.3.4探索建立公立医院内部精细化管理新机制

实现公立医院内部第一，以智慧医院建设为契机，

流程再造，实现物耗成本向人力成本的转移支付。智慧

医疗大数据、物联网、移动互医院建设通过应用云计算、

联网、人工智能医疗等技术，简化医院服务流程，增进不同部门间的协调，实现资源成本的最小化。流程再造节省的固定资产折旧、无形资产摊销及其他费用可转移支付到人员经费。第二，建立和完善公立医院医疗物价信息管理平台。第三，探索建立重庆市本土化、创新版的RBRVS内部绩效分配新模型[9]。

参考文献

[1]钟东波.高水平、不挂钩、透明化的薪金制是公立医院薪酬制宋喜国，等.广东省城市公立医院医疗服务价[2]翁一冰，叶苏娜，[3]刘飞跃.我国医疗服务价格动态调整机制构建问题归因及对[4]谭华伟，张培林，姚旭，等.公立医院医疗项目作业成本核算方[5]杨振然，谭华伟，吴开明，等.重庆市公立医院成本核算实践的[6]王滢，杨练，孙群，等.新医改以来我国医疗服务调价政策研究[7]邓婕，蔡一凡，周亦，等.广东省基本医疗服务价格存在的问题胡靖雯，等.我国公立医院医疗服务价格调整[8]江其玟，戴静宜，张培林，等.我国公立医院内部绩效管理的[9]颜维华，谭华伟，（1956—）研究方向：作者简介：张培林，男，教授，硕士生导师，医院经济管理。

[收稿日期2019-05-31][责任编辑冯芳龄]

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格调整方案基础研究[J].中国卫生经济，2018，37（1）：36-39.度改革的方向[J].卫生经济研究，2014（10）：25-29.

3.3.3建立适应医疗服务价格动态调整的公立医院

对公立医院而言，医疗服务价格调整最重要的目的

公立医院薪酬是实现医生行为的正向激励。在宏观上，

在微水平同人力成本占业务经常性支出比重密切相关；观上，薪酬水平同医疗服务项目人耗成本占比密切相关。人力成本是医疗服务价格动态调整和薪酬制度改革联动的桥梁，提升人力成本占比也是医疗服务价格动态公立医院薪酬调整和薪酬制度改革的共同目标。第一，

水平的提升必然导致医疗服务价格人力成本占比的提升。第二，薪酬水平是医疗服务价格动态调整实现医生

“过诊过治”行为。第三，薪正向激励的桥梁，有利于减少在医酬水平动态提升是医疗服务价格动态调整的基础，务人员技术劳务价值评价体系基础上形成的医疗服务

医疗服务项目人耗项目比价关系（项目点值）是固定的，公立医院薪酬总额除以占比同公立医院薪酬总额联动，

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