医疗保险特殊病种门诊医疗待遇核准表
姓名 所在单位 (村、社区) 病种名称 家庭地址 初审鉴 定医院 性别 年 龄 身份证 号码 联系 电话 申请 时间 人员 类别 鉴定 时间 贴照片 年月日时分 特殊病 种既往 病史、诊 断依据、 诊断结论、治疗 方案 临床医师签名：科室负责人签名：年月日 初审 意见 经办人签名：评审专 家委员 会 意见 .
（印章）年月日 经专家评审，同意纳入医疗保险特殊病种门诊医疗管理，核实门诊支付限额为元/月，支付比例为%。 经办人签名：主任委员签名：（专家委员会印章）年月日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容
Copyright © 2019- igbc.cn 版权所有 湘ICP备2023023988号-5
违法及侵权请联系：TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务