国外全科医生的特点及启迪

・国外医院管理・

国外全科医生的特点及启迪

张颖　李永辉

【摘要】　建立全科医生“守门人”制度,开展社区卫生服务,可以引导卫生资源从上层向基层的流动,使卫生资源的配置与需求相对应,改善卫生资源配置效益,加强预防战略,构建高效、经济的卫生服务体系。通过介绍英国、澳大利亚、美国全科医生的工作、任务,启示我国可从以下几方面促进全科医生“守门人”制度的建立:①健全国家配套政策体制;②做好利益相关者分析;③改善医疗保险体系构成;④吸纳相关专业学术团体的有益建议;⑤培养全科医生;⑥建立全科医生与专科医生的规范合作。

【关键词】　全科医生;　卫生保健体制;　启示Featuresofandenlightenmentfromgeneralpractitionersabroad　ZHANGYing,LIYong2hui.TheAffiliatedPeopleπsHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China

【Abstract】　Settingupasystemwhereingeneralpractitionersplaytheroleofthe“goalkeeper”inthedelivery

ofcommunityhealthservicesmayguidetherationalflowofhealthresourcesfromtheuppertothebasiclevels,matchtheallocationofhealthresourcestothedemands,improvetheeffectivenessofhealthresourcesallocation,reinforcepreventivestrategies,andconstructahighlyefficientandeconomichealthservicessystem.ByintroducingtheroleofgeneralpractitionersinBritain,AustraliaandtheUnitedStates,thepaperaimstodrawsomeenlightenmentwhichwillcontributetotheestablishmentofsuchasysteminChinainthefollowingaspects:①perfectingthesystemofnationalsupportingpolicies;②makingagoodanalysisofthepartiesinterested;③improvingthemakeupofthemedicalin2surancesystem;④acceptingusefulsuggestionsfromrelevantlearnedsocieties;⑤traininggeneralpractitioners;⑥establishingstandardsforthecooperationbetweengeneralpractitionersandspecialists.

【KeyWords】　Generalpractitioner;　Healthcaresystem;　Enlightenment

　　全科医生(generalpractitioner,GP)是高质量初级卫生保健的最佳提供者,是健康保健系统的最佳守门人[1]。现简要介绍英国、澳大利亚、美国全科医生情况,以期对我国全科医学的发展有所启迪。

一、国外全科医生简要介绍

(一)英国的GP:在英国,全科医生是国家初级卫生保健服务的主要提供者。GP承担的社区服务内容包括:初级医疗保健、健康促进、慢性病管理、免疫、宫颈检查、产科、麻醉、转诊到当地社区卫生服务、转诊到二三级治疗中心以及急诊后期看护等。服务利用以免费为主。在病人转诊方面,全科医生充当“守门人”的角色,即没有全科医生的转诊,病人不能直接到二三级医院去看病。英国以严格的转诊制度保证全科医生作用的发挥。全科医生不属于国家卫生系统(NHS)雇员,NHS通过初级卫生保健托拉斯(独立的企业化机构)这样的一个组织为中介,与全科医生签订契约合同,即通过“政府购买服务”的机制,来承担一定区域的社区卫生服务,提供国民健康保险,为当地居民提供卫生需求保障。全科医

作者单位:050011　石家庄,河北医科大学附属人民医院　　

(因可导疗的费用使用方式从“以按人头支付方式”

致服务提供过度节俭及风险转移等弊端),后又转变为“混合支付方式”,目的是提高费用的有效率。

(二)澳大利亚的GP:澳大利亚的GP“守门人”的角色类似于英国,也是由医疗保险制度来规范化的。大多数GP的收入来自于国家医疗保险方案(Medicare,医疗照顾)。Medicare是全民性医疗保险,其通过税收得到经费。GP的主要特征是除急诊外的二三级医疗服务的“守门人”。患者要想得到二三级医院的治疗,必须要有GP签名的转诊信。此程序已被纳入医疗保险体系,若没有GP的转诊信,二三级医院专科医生的医疗服务报酬就无法从医疗保险处得到支付。在对GP的监管方面,联邦政府设计了一个职业注册文案,凡经过正规职业培训的全科医生将有资格得到较高的保险,以此激励全科医生。同时,政府还建立了一个全科医生评审项目,该项目具有经济刺激作用,以鼓励医生获取高质量的业绩。澳大利亚在费用使用方式上的特征是“汇

(让GP接受规定的费用标准,这样才能够总报帐”

在病人不需要再掏钱的前提下吸引病人)和“混合付

(是为获得一个较好的经济激励与政策目标相关费”

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中华医院管理杂志2005年3月第21卷第3期　ChinJHospAdmin,Mar2005,Vol21,No.3联的环境)。区中所谓GP与国外GP的概念在实际运行中存在

(三)美国的GP:美国的全科医生服务提供范围很大差异,没能起到“守门人”应有的作用,却被用作较英国和澳大利亚要窄,主要包括初级保健、免疫和医疗机构抢占各自医疗市场的工具,失去了GP“守监测等,很少参与公共卫生服务,其初级卫生保健门人”的应有涵义。因此,需要正确认识和理解GP

“守门人”的意义所在,建立国家配套体制作为基础“守门人”的角色作用较英国和澳大利亚要弱。全科

保障,建设完备的医疗信息系统及统一规范的DRG医生既直接与专科医生竞争,又通过转诊过程与专

科医生合作。美国是倡导个性自由的国家,广大民标准等,才能让GP发挥“守门人”应有的作用。众基本是以自愿的私立医疗保险为主导,其医疗保三、启示目前我国在全科医疗体系的建设上缺乏制度体险体系非常复杂。全科医生只在某些计划中有“守

门人”和资金掌握者的角色。系的保障、筹资投入的建立、整体机构的组织协调、

全科医生培训及准入机制等相互支持的系列方案。二、国外全科医生的主要特点

(一)医疗保险政策是支持GP我国现有医疗卫生服务体系中,卫生资源配置的不“守门人”角色的平衡、医疗卫生服务系统的低效率、卫生人力分布的前提:从上述三国全科医生“守门人”的角色特点中不合理等种种弊端,构成实现人人享有卫生保健和观察到一个共性问题,即各国均把医疗保险政策作为经济制约杠杆和激励机制。在医疗保险方案中,控制医疗费用上涨的严重障碍[3]。据调查,所有病利用全科医生作为“守门人”和资金掌握者,从而控人中只有5%左右的患者需要专科医生诊治,而人制专科服务的提供。中国目前全科医疗体系尚未健群中90%以上的健康问题可通过训练有素的全科全,医疗保险制度中尚未引入全科医疗,而百姓的切医生来解决[4]。从对国外发达国家GP“守门人”特实需求、大型医院的过度利用及卫生经费的不断增点的分析思考中,获得如下启示。

(一)健全国家配套政策体制:任何一个国家的长,带来建立全科医生“守门人”制度的迫切呼声。

在建设具有中国特色的全科医疗体系的过程中,完医疗保健制度都是其政治、经济、国家管理体制有机善医疗保险制度,是有效支持全科医学发展、支持全结合的组成部分。医疗保健制度的结构是一个复杂科医生充当“守门人”角色的前提。的综合体,其构成要素包括资源开发、计划编制、经

(二)资金筹集渠道各有不同:全科医疗保健制济支撑、行政管理、服务提供等五大要素。卫生发展度的贯彻需要筹资保障。国外医疗保健制度的资金战略目标的实现,有赖于国家系统的宏观控制,有赖筹集渠道各有不同,总体分为三类:国家预算拨款、于完善和强化系统运行机制[5]。所以国家相关卫生健康保险(包括社会保险和商业保险)及自费。许多政策体制的健全与保障,是GP“守门人”建立的根本国家是多种医疗保险方式混合并存,各种筹资方式所在。

(二)做好利益相关者分析:政策的出台,一定牵在实际操作时均存在优势与劣势。我国应根据自身

国情,在借鉴他国经验和教训的基础上,经过科学论涉其利益相关者。针对GP“守门人”问题,在我国至证和利益相关者分析,采取具有中国特色的资金筹少要涉及国家、提供医疗者、服务需求者三方的利集方式,为GP“守门人”的建立提供可靠保证。益。对于国家专项筹资方式的设立、全科医疗体系

(三)采用合理支付方式:从三国情况可以看出,的组织构架及服务提供、吸引服务需求者选择GP政府或医疗保险部门常通过改变支付方式等措施提的路径方式等,政策体制在设计时应充分考虑、评估供初级卫生保健服务的补偿,但多数支付方式在引诸方利益的得与失,听取利益相关者的意见,绝不能导结果中有利也有弊,其弊在于实际运行中,有的使以“个人意志决策”。必须经程序化的科学论证分全科医生以营利为目的,有的诱导病人利益最大化。析,采取合理的措施有效提高正性激励作用,最大限比如“按项目服务收费”的支付方式,当用于疫苗接度地减少政策推行和实施的阻力,使GP“守门人”政种时,其接种率会明显增加,使覆盖人群受益面增策的实施能够真正体现公平、可及与高效,为政策的加,这是此种支付方式带来的正性激励效应;负性刺利益相关者带来最优的获益。

(三)改善医疗保险体系构成:我国现阶段医疗激效应是,会诱导需求或提供过度的医疗服务。如

果采取“预付制”方式,全科医生为了保持预算平衡保险体系主要包括两个方面,一是社会医疗保险;二或增加盈利,就可能会减少病人的服务量[2]。所以,是商业医疗保险。我国要汲取多国经验和教训,在中国在借鉴国外经验的同时,应注意扬利抑弊。兼顾公平、可及、高效的同时,运用医疗保险的杠杆

(四)正确发挥GP和激励机制,将政策化解成具体可操作的实施策略,“守门人”作用:当前,我国社

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中华医院管理杂志2005年3月第21卷第3期　ChinJHospAdmin,Mar2005,Vol21,No.3・215・

在体制配套、人员到位、设施齐备等情况下,把医疗保险投放到社区,积极引导人群的就医方向,真正发挥GP“守门人”的作用,有效扶持社区初级卫生保健服务。

(四)吸纳相关专业学术团体的有益建议:初级卫生保健服务领域的专业性很强,GP“守门人”角色的建立,需要从宏观到微观、系统而深在的专业理论与最新观念的强大支持及理性论证。全国公共卫生专业院校的师生、非政府专业学术团体、初级卫生保健的一线从业人员等,都应积极调动政策参与意识,充分利用各种渠道(如广播与电视媒体、学术文章、专业论坛、研讨会、建议书等)参言献策,推动GP“守门人”制度的配套、合理与完善。同时建议政府部门有效吸纳精干的专业学者组成政府顾问团,促进政策出台的科学性、专业性、系统性和严密性。

(五)培养全科医生:我国现阶段卫生保健队伍的结构及人员表现为“总体短缺,局部饱和,数量不

[6]

足,素质不高,高层饱满,基层奇缺,比例不当”。就目前来看,GP队伍建设可从多渠道培养,如西医在职人员转型培训、我国特有的中医队伍人员的挖掘培训等。要重视全科医生的业务能力和人员素质培养,加强伦理道德修养,增强角色信赖感,用自身实力取得社区居民的信任与支持。要保持执业全过程的持续性教育,以保证全科医生能站在最新医疗

技术和医学信息的前沿,确保“守门人”的质量与可信度。要强化全科医疗系列职称评审,稳定全科医生队伍,严格岗位考核与认证、准入制度,加大职业薪酬激励,量化职业监管条例,严肃惩处违纪。

(六)建立全科医生与专科医生的规范合作:建立全科医生首诊,全科医生与专科医生双向转诊、分工合作、资源共享、合理利用卫生资源的规范体系。全科医生是健康保险系统的最佳“守门人”,而专科医生是保障人民健康的坚强后盾[7]。

参　考　文　献

1　王健.全科医疗在健康保险体系中的地位和作用.全科医生,2000,9(3):70271.

2　龚玉武.卫生保健服务领域中全科医生行为的规制.中国初级卫

生保健,2004,4:19221.

3　陈天辉.全科医生培养模式的现状与思考.中国高等医学教育,2002,1:28231.

4　DupuitS,CollinsE,ShergillS,etal.Computer2basedassistancein

familymedicine.ComputerMethodsandProgramsinBiomedicine,1998,55:2012203.

5　龚幼龙.国际卫生保健.社会医学,2002,2:1902192.

6　王素英.美国对通科医生培养的重新认识及其对我国医学教育的

启示.医学教育,1994,2.

7　吴春容.全科医生与专科医生的合作.中华全科医师杂志,2003,

3:1112113.

(收稿日期:2004207220)

赴新加坡考察医疗管理的体会

王亚东　王爱莲　刘桂风

　　根据济南市外管局的培训计划,济南市卫生局于2004

年6月组织市卫生系统各单位领导参加了新加坡医疗保障体系和医院管理培训团,对新加坡的医疗保障体系建设及医院管理情况进行了学习考察。培训团接受了新加坡卫生部、卫生科学局、卫生保健局等政府管理部门的培训,并通过授课、讲座与座谈等形式,与新加坡卫生部及各级各类医院的行政管理、医疗护理人员等进行了深入的交流,并考察了新加坡保健集团中央医院、国家心脏中心、国家眼科中心等单位,对新加坡的医疗保障体系、医院管理、医疗卫生服务等方面留下了深刻的印象,受益匪浅。

一、新加坡的卫生保障体系和卫生资源情况

(一)新加坡在卫生保障方面的政府职能分工:新加坡卫生部的主要职责是:制定医疗卫生政策,参与政府和私人医疗卫生机构的策划与发展,提供疾病预防、医疗与疗养服务,

作者单位:250001　山东省济南市卫生局卫生监督所(王亚　　

东);济南市中心医院(王爱莲、刘桂风)

对医药行业进行法律监督;主要任务是:促进健康、减少疾

病,确保国民获得符合其需要同时又负担得起的医疗保健服务。而公共卫生与环境卫生由环境发展部负责,劳动卫生与职业病的预防由劳工部负责,儿童与学生卫生保健由教育部负责。

(二)新加坡的医疗卫生政策:一是推广健康生活,增强国民体质;二是强调个人对自己健康应负的责任,适当降低病人的期望值,在能力范围内使用定量有限的资源,避免病人过分依赖国家福利或医疗保险;三是为国民提供良好和经济的基本医疗服务;四是鼓励竞争以改善及提高医疗服务效率;五是干预医药市场,必要时直接介入医疗市场,抑制医药消费和成本增长。为使个人通过共同付费原则与政府分担促进国民健康的责任,新加坡建立了多种医疗筹资系统。一是保健储蓄,即强制性储蓄计划,将部分月薪储存起来,供支付将来的医疗费;二是健保双全,目的是减轻重病病人的负担,当保健储蓄不足应付重病病人的医疗费时,健保双全为投保人提供保障,是一种大众化的基本医疗保险计划;三是

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