陆丰市xx中学(小学):
我叫，性别x，出生于20xx年xx月xx日，是我校年级班学生，学号是经医院诊断证明，患有，无法继续回校学习，现申请休学，时间从至。恳请批准。
申请人：
年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容