本人已自行联系对口实习单位，且实习单位也提供了接收实习的相关证明，故申请在年月日至月日，到单位进行实习。（单位地址：，单位联系人：，单位电话：，本人联系电话：，家长联系电话：）。请予批准。
本人将严格按照以下要求进行实习：
1、严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。
2、实习期间，必须通过职教新干线与辅导员联系，每月上交实习报告到辅导员的空间。若实习单位变动，在变动次日报告辅导员。
3、实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，并自觉遵守学校制定的教学管理条例，注意实习安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。
如违反有关规定，一切后果责任自负。
家长签字：
学生签字：
辅导员意见：
系（部）意见（盖章）：
20xx年XX月XX日
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