第x号
___________________：
___________________单位干部（男/女），_____岁，______________族，系中共（预备/正式）党员，身份证号码___________________，
由___________________去________________________，请转接组织关系。该单位干部党费已交到__________年_____月。
（有效期天）
（盖章）
年月日
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