我于 年 月 日反映 一事。经进行了认真调查研究，并根据有关规定做出了结案处理，我同意结案息访，承诺不再以此为由向各级党委、政府、信访等有关部门，通过信件、网络、电话、走访等形式再进行上访。
承诺人签字(手印)：
责任单位盖章：
年 月 日
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