兹委托 (身份证号码： )以本单位(本人)名义代表本单位(本人)办理药品经营许可申请的相关事宜，包括申请材料的递交、相关文书和许可证的签收等，上述行为所产生的法律后果由本单位(本人)承担。
本次授权期限至本次许可申请事项办结时止。
受托人(代理人)签名：
受托人(代理人)身份证复印件粘贴处：
委托单位(签章)
委托人(签名)
年 月 日
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