我系学生的____________(填写亲缘关系),是学生(法定、委派)监护人,孩子出校后的一切校外责任由我全权负责,与校方无关。
离宿学生监护人:
班主任审签意见: 班主任签名: 教导处复审(签章)
年 月 日
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