被申请人：_________________(名称)住所
法定代表人：_________________(姓名)(职务)
(申请人)对本机关于年月日作出的(具体行政行为)不服提出行政复议申请，根据提出行政复议答复通知书(案号)的要求，现答复如下：_________________(针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出该具体行政行为的事实依据、法律依据。)
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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