_____劳动争议仲裁委员会:
你委受理____________与我(单位)的劳动争议一案,依照法律规定,特委托下列人员为我(单位)的代理人:
(1)姓名:_________ 性别:_______ 民族:__________
出生年月:__________ 工作单位:__________
职务:____________ 电话:________________
与委托人关系:__________
(2)姓名:_______ 性别:_______ 民族:__________ 出生年月:________ 工作单位:____________ 职务:____________ 电话:________________ 与委托人关系:__________ 委托事项和权限如下: 1.______________________________。 2.______________________________。 3.______________________________。
委 托 人:_________(签章)
受委托人:_________(签章)
____年______月___________日
附注:1.本委托书一式两份,一份提交给劳动争议仲裁委员会,一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行调解、和解,提起诉讼,必须有委托人的特别授权。
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