( ) 确字第 号
___________________(写明确认申请人姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址)：
你以(写明申请确认的事由)为由，于__________年________月_________日向本院提出确认申请。经本院审查符合受理条件，决定受理。请你将下列材料于________年________月________日前提交本院：
1、
2、
_______年______月_____日
(院印)
员___________
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