劳动能力鉴定委员会：
本人是 -x(用工单位)的员工，身份证号码： -。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人(签名)：-x
x 年 x 月 x 日
单位意见：-x
单位盖章：
x 年 x 月 x 日
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