委托人：
受委托人：
委托事项：
在诉纠纷一案中，已向贵院交纳了案件受理费人民币x元。现该案已经结案，根据法律规定，案件受理费减半收取，贵院应向退还一半案件受理费人民币元。
因委托人，特此授权上列受委托人代理本人办理上述案件受理费退费事宜。
此致
20xx年xx月xx日
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