_____市/区劳动争议仲裁委员会：
我与_____劳动争议一案，经_____市/区劳动争议调解委员会进行调解，双方就劳动争议已达成调解协议。现本人向贵委员会提出撤诉申请，请贵委员会依法予以准许。
此致
敬礼！
劳动争议仲裁委员会
申请人：（签名或盖章）
20xx年××月××日
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