兹有宣威市双龙街道办事处居（村）委会第组居（村）居（村）民，现需在申请建房间，占地面积 平方米，四至界线为：东至：南至：西至：北至：四至界线清楚无争议，请市建设局办理建设用地规划许可证。
申请人：
年 月 日
居（村）委会第小组居（村）委会意见：
组长签字： 居委会代表签字：
xx年xx月xx日xx年xx月xx日
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