再审申请人:
被申请人:
原审其他当事人(若有):
再审申请人因 一案，不服 人民法院 年 月 日作出的 民 ( )字第 号民事判决、裁定(或调解)，依照《民事诉讼法》第二百条第几项或多项(或二百零一条)之规定，现提出申请再审。
申请再审请求:
事实与理由:
此致
x x x 人民法院
附:本再审申请书副本 份。
再审申请人:
年 月 日
【填写说明】
请按《民事案件当事人申请再审须知》要求填写，并对以下问题特别注意:
1、对于再审申请人、被申请人、原审其他当事人栏的基本情况中的联系方式，必须注明有效联系电话、送达地址及邮编，或其他联系方式。
2、对生效民事判决或者裁定不服，必须符合《民事诉讼法》第二百条的规定;对生效民事调解不服，必须符合《民事诉讼法》二百零一条的规定。故再审申请书须明确写明依据《民事诉讼法》第二百条的一项或多项，或者二百零一条的规定提出再审申请。
3、再审申请的请求。应写明是对生效民事判决书、裁定书、调解书的全部还是部分不服，对于部分不服的应写明不服裁判调解书的主文内容。
4、事实与理由。应针对生效判决、裁定等，并论证不服的理由，如从以下方面论证:(1)认定事实不清，主要证据不足;(2)原审确定性质不当;(3)适用实体法不当;(4)违反了法定程序;等等。
5、落款部分公民需本人签名，法人或者其他组织需盖章，副本的落款部分不能复印。
6、再审申请书副本按被申请人及原审其他当事人的总数提交。
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