尊敬的校领导和办事处工作人员：
我是X级专业X班学生。性别：，身高：，家庭住址：，家长姓名：，联系电话：，
经我自愿申请及家长同意于X年XX月XX日，由学校安排到参加勤工俭学，因自身原因，在没有给学校及办事处老师打任何招呼的情况下，私自离开学校指定的勤工俭学单位，又加上时间匆忙没有及时到办事处办理相关手续，现已经安全回到家中，经家长同意后我自愿放弃学校给我的'一切再次安排（包括勤工俭学及实习、安置服务等）。以后我个人的一切人身安全由自己负责，与学校无关！现特此申请办事处老师保留我的学籍档案。如在学习合格实习合格的情况下请学校给我颁发毕业证书！
特此申请
此致
敬礼！
申请人：
20xx年XX月XX日
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