xx人力资源和社会保障局：
我单位职工 （身份证号：110） 于x年xx月xx日因工作中意外受伤，现委托我单位职工 （身份证号：；联系电话：）前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字：
受委托人签字：
年 x x月 日
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